600元（職工）、500元（居民）年度起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保支付比例85%（退休90%），居民醫(yī)保支付比例60%-70%，執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，支持跨省直接結(jié)算。
2025年，山東聊城的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式遵循省級(jí)統(tǒng)一部署，實(shí)行規(guī)范化管理。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的門診費(fèi)用，扣除年度起付標(biāo)準(zhǔn)后，可按規(guī)定的報(bào)銷比例由基本醫(yī)?；?/strong>支付，年度內(nèi)設(shè)有相應(yīng)的支付限額。結(jié)算范圍嚴(yán)格限定在納入統(tǒng)籌的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)，且需在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。符合條件的病種已實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，極大便利了流動(dòng)人口的就醫(yī)需求。
一、 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額 2025年，聊城執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，需先自行承擔(dān)一定的費(fèi)用，即起付標(biāo)準(zhǔn)，之后超出部分的合規(guī)費(fèi)用才納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。
- 年度起付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)參保類型不同，起付標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)分。職工醫(yī)保參保人員的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元（指納入統(tǒng)籌費(fèi)用部分），而居民醫(yī)保參保人員的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，由參保人自負(fù) 。
- 年度支付限額：支付限額是醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ酥Ц?strong>門診慢特病費(fèi)用的上限。目前，支付限額的設(shè)定方式多樣，部分病種或參保類型可能將門診與住院的報(bào)銷額度合并計(jì)算，平均額度可達(dá)15萬(wàn)元左右；部分病種則設(shè)定了獨(dú)立的年度支付限額，以加強(qiáng)費(fèi)用管理 。
- 病種目錄管理：自2025年1月1日起，聊城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的《門診慢特病基本病種目錄》。超出省規(guī)定范圍的病種不再進(jìn)行鑒定，而已鑒定人員若不在新目錄內(nèi)，也將不再享受相關(guān)報(bào)銷待遇 。
對(duì)比項(xiàng) | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 600元 (納入統(tǒng)籌費(fèi)用) | 500元 (納入統(tǒng)籌費(fèi)用) |
基金支付比例 | 在職: 85% | 約60%-70% |
支付限額管理方式 | 部分病種與住院合并結(jié)算，或設(shè)獨(dú)立限額 | 部分病種與住院合并結(jié)算，或設(shè)獨(dú)立限額 |
執(zhí)行病種目錄 | 全省統(tǒng)一的基本病種目錄 | 全省統(tǒng)一的基本病種目錄 |
二、 費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷流程 門診慢特病的費(fèi)用結(jié)算已實(shí)現(xiàn)便捷化，支持在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡（碼）結(jié)算，無(wú)需墊付后回參保地報(bào)銷。
- 定點(diǎn)就醫(yī)與直接結(jié)算：參保人員需在聊城市的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的、納入統(tǒng)籌的門診費(fèi)用可納入報(bào)銷范圍 。在這些機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，其余符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算：為解決異地安置、長(zhǎng)期異地居住等人員的就醫(yī)難題，山東省已實(shí)現(xiàn)包括冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等在內(nèi)的多種門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù) 。這意味著符合條件的聊城參保人，在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接刷卡（碼）結(jié)算，大大減輕了墊資和跑腿的壓力。2025年4月1日起，山東省進(jìn)一步實(shí)施了異地就醫(yī)新政策，優(yōu)化了相關(guān)管理服務(wù) 。
- 申報(bào)與資格確認(rèn)：享受門診慢特病待遇需經(jīng)過(guò)規(guī)范的申報(bào)和資格確認(rèn)流程。參保人員需提交申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師確認(rèn)病情并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，方可獲得門診慢特病待遇資格，后續(xù)才能享受相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷待遇 。
三、 參保人注意事項(xiàng) 為確保順利享受門診慢特病待遇，參保人需注意以下關(guān)鍵事項(xiàng)。
- 病種合規(guī)性：必須確保所患疾病在全省統(tǒng)一的《門診慢特病基本病種目錄》內(nèi)，且治療費(fèi)用與認(rèn)定的病種直接相關(guān)，否則無(wú)法納入報(bào)銷范圍 。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)：務(wù)必在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療和購(gòu)藥。若在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未由具備資格確認(rèn)資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師開具的處方，相關(guān)費(fèi)用不能享受門診慢特病報(bào)銷待遇 。
- 個(gè)人賬戶使用：山東省職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶資金，可用于為配偶、父母、子女等近親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)等，但門診慢特病的統(tǒng)籌報(bào)銷部分需遵循上述起付線、支付比例和限額的規(guī)定 。
2025年山東聊城的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算體系以全省統(tǒng)一的病種目錄為基礎(chǔ)，通過(guò)設(shè)定明確的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額來(lái)規(guī)范基金支付。結(jié)算方式高度便捷，支持在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并已打通跨省異地就醫(yī)的直接結(jié)算通道，有效提升了參?；颊叩墨@得感和便利性。參保人應(yīng)了解自身參保類型對(duì)應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，并在定點(diǎn)、合規(guī)的前提下就醫(yī)，以充分保障自身權(quán)益。
