68種疾病納入保障范圍，最高支付比例達(dá)90%，年度支付限額最高達(dá)30萬元。
2025年珠海市居民醫(yī)保門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱“門特”）待遇覆蓋68種慢性或重大疾病，通過分類管理、差異化報(bào)銷比例及年度支付限額，為參保居民提供多層次醫(yī)療保障，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一）門特病種范圍與分類
納入病種
珠海市將包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭、嚴(yán)重精神障礙等68種疾病納入門特保障范圍，涵蓋慢性病、罕見病及重大疾病。具體病種可通過珠海市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“珠海本地寶”查詢。病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種類型 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） 年度支付限額（萬元） 中額費(fèi)用病種 80% ≤15 高額費(fèi)用病種 85%-90% ≤30 罕見病 90% ≤50
（二）報(bào)銷政策詳解
支付比例
- 居民醫(yī)保參保人員在選定的門特結(jié)算機(jī)構(gòu)就醫(yī)，中額費(fèi)用病種報(bào)銷80%，高額費(fèi)用病種（如器官移植術(shù)后抗排異治療）報(bào)銷85%-90%，罕見病（如戈謝?。﹫?bào)銷比例達(dá)90%。
- 簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包的參保人，報(bào)銷比例額外提升5個(gè)百分點(diǎn)。
年度支付限額
根據(jù)病種嚴(yán)重程度設(shè)定差異化限額，罕見病年度最高支付限額達(dá)50萬元，覆蓋長(zhǎng)期治療需求。
（三）就醫(yī)管理規(guī)范
選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
參保人需在珠海市1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定門特結(jié)算機(jī)構(gòu)（至少含1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），簽約后可在該機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
轉(zhuǎn)診與急救報(bào)銷
- 轉(zhuǎn)診就醫(yī)：經(jīng)原定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院，費(fèi)用按對(duì)應(yīng)病種比例報(bào)銷，限額合并計(jì)算。
- 急救/搶救：在非選定機(jī)構(gòu)急診產(chǎn)生的門特費(fèi)用，按住院比例報(bào)銷，計(jì)入住院累計(jì)額度。
（四）結(jié)算方式與流程
聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算
在選定機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分。手工報(bào)銷流程
非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或異地就醫(yī)需備齊醫(yī)療票據(jù)、診斷證明等材料，提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
珠海市通過精細(xì)化分類和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，構(gòu)建了覆蓋廣、比例高、限額靈活的門特保障體系，同時(shí)優(yōu)化就醫(yī)選擇和結(jié)算流程，確保參保居民便捷享受待遇。政策重點(diǎn)向罕見病、高額治療費(fèi)用傾斜，體現(xiàn)了對(duì)弱勢(shì)群體的兜底保障功能，進(jìn)一步提升了居民醫(yī)保的公平性與可持續(xù)性。
