起付線統(tǒng)一為500元，報(bào)銷比例達(dá)85%
2025年四川省成都市對(duì)門診特殊疾病（門特）費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)施新調(diào)整，參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，起付線統(tǒng)一降至500元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例提升至85%，年度支付限額最高提升至30萬(wàn)元，覆蓋病種擴(kuò)大至25類。結(jié)算流程全面推行“醫(yī)保電子憑證一碼通行”，支持線上實(shí)時(shí)結(jié)算與線下“先診療后付費(fèi)”雙軌模式。
（一）參保范圍與病種覆蓋
參保人群
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均納入門特保障范圍，新增靈活就業(yè)人員及新生兒特殊病種應(yīng)急通道。病種分類
覆蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等25類疾病，其中高血壓三期、糖尿病并發(fā)癥等5類病種新增納入門特管理。
（二）結(jié)算流程與支付方式
線上結(jié)算
通過(guò)“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“天府市民云”APP綁定醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)門特費(fèi)用線上實(shí)時(shí)結(jié)算，支持電子票據(jù)下載。線下結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用社保卡或醫(yī)保電子憑證直接刷卡結(jié)算，困難群體可申請(qǐng)醫(yī)療救助“一站式”抵扣。
（三）報(bào)銷比例與年度限額
報(bào)銷梯度設(shè)置
起付線以上部分按85%比例報(bào)銷，其中低保對(duì)象、特困人員起付線降低至300元，報(bào)銷比例提高至90%。
| 參保類型 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500 | 85% | 30 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 500 | 80% | 20 |
| 低保對(duì)象 | 300 | 90% | 35 |
限額管理
年度限額按自然年度計(jì)算，結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)次年使用，超支部分由統(tǒng)籌基金按90%比例兜底。
（四）異地結(jié)算與監(jiān)督機(jī)制
異地備案
異地長(zhǎng)期居住或轉(zhuǎn)診患者，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案后，可在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行成都市同標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷政策。費(fèi)用審核
醫(yī)保部門對(duì)門特費(fèi)用實(shí)行智能監(jiān)控，對(duì)超適應(yīng)癥用藥、過(guò)度檢查等行為實(shí)時(shí)預(yù)警，違規(guī)費(fèi)用將拒付并納入信用記錄。
新結(jié)算方式通過(guò)數(shù)字化工具簡(jiǎn)化流程，強(qiáng)化待遇保障與風(fēng)險(xiǎn)管控，實(shí)現(xiàn)參保人“少跑腿、快報(bào)銷”。政策進(jìn)一步向困難群體傾斜，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療行為，確保基金安全可持續(xù)運(yùn)行。
