29種（職工醫(yī)保）、32種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
2025年福建南平市門診特殊病種覆蓋范圍廣泛，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在病種數(shù)量、待遇標(biāo)準(zhǔn)上存在差異。以下為詳細(xì)分類及政策要點(diǎn)：
一、病種范圍
1. 職工醫(yī)保
南平市職工醫(yī)保門診特殊病種共 29種，涵蓋惡性腫瘤、慢性病及器官移植術(shù)后治療等。具體病種如下：
| 序號(hào) | 病種名稱 |
|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤門診化療和放療 |
| 2 | 重癥尿毒癥門診透析治療 |
| 3 | 器官移植抗排斥反應(yīng)治療 |
| 4 | 精神分裂癥 |
| 5 | 結(jié)核病規(guī)范治療 |
| 6 | 門診危重病搶救 |
| 7 | 慢性心功能衰竭 |
| 8 | 再生障礙性貧血 |
| 9 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 10 | 高血壓 |
| 11 | 糖尿病 |
| 12 | 慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?/td> |
| 13 | 肝硬化（失代償期） |
| 14 | 重癥肌無(wú)力 |
| 15 | 白內(nèi)障門診手術(shù)治療 |
| 16 | 強(qiáng)直性脊柱炎 |
| 17 | 帕金森病 |
| 18 | 重性精神病 |
| 19 | 癲癇病 |
| 20 | 支氣管哮喘 |
| 21 | 苯丙酮尿癥 |
| 22 | 腦卒中及后遺癥 |
| 23 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 24 | 血友病 |
| 25 | 慢性腎炎 |
| 26 | 甲狀腺功能亢進(jìn) |
| 27 | 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期） |
| 28 | 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 |
| 29 | 新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療 |
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種共 32種，在職工醫(yī)?；A(chǔ)上新增5種（兒童先天性心臟病、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺?。?，并細(xì)化部分病種。具體分類如下：
| 類別 | 病種名稱 |
|---|---|
| 甲類 | 重癥尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤門診化療和放療、重性精神病、精神分裂癥、結(jié)核病規(guī)范治療、甲狀腺功能亢進(jìn)、血友病、苯丙酮尿癥、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療 |
| 乙類 | 器官移植抗排斥反應(yīng)治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化（失代償期）、癲癇病、慢性腎炎、兒童聽(tīng)力障礙（干預(yù)）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）、白內(nèi)障門診手術(shù)治療 |
| 丙類 | 門診危重病搶救、慢性心功能衰竭、高血壓?。á蚱谝陨希?、糖尿病、支氣管哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦卒中及后遺癥、慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝⒌怯浻懈哐獕?糖尿病兩種慢特病病種、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓Ⅰ期 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種類別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 封頂線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 無(wú)統(tǒng)一起付線（部分病種如高血壓、糖尿病不設(shè)起付） | 三級(jí)醫(yī)院85%-90%，二級(jí)醫(yī)院88%-93%，一級(jí)醫(yī)院90%-95% | 與住院合并計(jì)算，年度最高14萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 甲類：不設(shè)起付線；乙類：200元；丙類：200元 | 甲類：90%；乙類：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)85%/-三級(jí)70%；丙類：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)70%/-二級(jí)65%/-三級(jí)55% | 甲類：最高30萬(wàn)元；乙類：最高30萬(wàn)元；丙類：最高1.2萬(wàn)元 |
三、認(rèn)定與報(bào)銷流程
- 1.認(rèn)定材料《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章）病歷、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等。
- 2.辦理方式線下：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站。線上：閩政通APP或福建醫(yī)療保障微信小程序提交申請(qǐng)。
- 3.報(bào)銷時(shí)效材料需在就診后半年內(nèi)提交，跨省就醫(yī)需提前備案。
2025年南平市門診特殊病種政策覆蓋范圍廣，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在病種數(shù)量、報(bào)銷比例上差異顯著。職工醫(yī)保側(cè)重高額醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則通過(guò)分類管理（甲/乙/丙類）細(xì)化保障。建議參保人員及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)，優(yōu)先選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高報(bào)銷比例。
