60%-94%
2025年陜西西安門診特病報(bào)銷是指參保人員在患有特定疾病并經(jīng)認(rèn)定后，在門診治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可按較高比例由醫(yī)?；鹬Ц兜恼撸唧w報(bào)銷比例根據(jù)病種和參保類型不同，職工醫(yī)?？蛇_(dá)82%-94%，居民醫(yī)保為60%-70%，患者只需支付個人自付部分，大大減輕了長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特病種類與覆蓋范圍
職工醫(yī)保門診特病種類 職工醫(yī)保門診特病主要包括惡性腫瘤門診放化療、血友病患者門診使用凝血因子治療、精神分裂癥患者門診使用帕利哌酮治療、門診血液（腹膜）透析、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥品等五種疾病。
居民醫(yī)保門診特病種類 居民醫(yī)保門診特病范圍更廣，除包含職工醫(yī)保的所有病種外，還增加了少年兒童生長激素缺乏癥門診使用重組人生長激素治療、兒童苯丙酮尿癥治療等，共計(jì)七種疾病。
門診特病與門診慢性病的區(qū)別 門診特病主要針對需要長期門診治療且費(fèi)用較高的特殊疾病，報(bào)銷比例相對較高；而門診慢性病則針對更多種類的慢性疾病，報(bào)銷比例相對較低。兩者可同時(shí)申請，符合條件的患者可享受雙重保障。
比較項(xiàng)目 | 門診特病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 職工5種，居民7種 | 45種 |
報(bào)銷比例 | 職工82%-94%，居民60%-70% | 職工80%，居民65%-70% |
起付線 | 無起付線 | 350元（職工600元） |
年度限額 | 按病種確定，較高 | 按病種確定，相對較低 |
認(rèn)定方式 | 醫(yī)院醫(yī)保辦直接認(rèn)定 | 需提交資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
二、門診特病報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保報(bào)銷比例 職工醫(yī)保參保人員門診進(jìn)行特殊病治療的費(fèi)用，報(bào)銷比例根據(jù)病種不同有所差異。其中，門診血液（腹膜）透析、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥品的報(bào)銷比例最高，達(dá)到94%；惡性腫瘤門診放化療、血友病患者門診使用凝血因子治療、精神分裂癥患者門診使用帕利哌酮治療的報(bào)銷比例為82%。乙類藥品需先行自付4%。
居民醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保參保人員門診進(jìn)行特殊病治療的費(fèi)用，報(bào)銷比例相對職工醫(yī)保較低。其中，惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥品、門診血液（腹膜）透析、血友病患者門診使用凝血因子治療、精神分裂癥患者門診使用帕利哌酮治療、少年兒童生長激素缺乏癥門診使用重組人生長激素治療的報(bào)銷比例為60%；兒童苯丙酮尿癥治療的報(bào)銷比例為70%。乙類藥品需先行自付5%。
特殊藥品報(bào)銷政策 參保大學(xué)生門診使用特殊藥品所發(fā)生的費(fèi)用，必須符合西安市特殊藥品政策規(guī)定和特殊藥品適應(yīng)癥條件，須先由參保大學(xué)生個人按5％的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按60%比例進(jìn)行報(bào)銷。
參保類型 | 病種 | 報(bào)銷比例 | 乙類藥品先行自付比例 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 血液透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥 | 94% | 4% |
職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤放化療、血友病、精神分裂癥 | 82% | 4% |
居民醫(yī)保 | 苯丙酮尿癥 | 70% | 無 |
居民醫(yī)保 | 其他特病 | 60% | 5% |
大學(xué)生醫(yī)保 | 特殊藥品 | 60%（自付5%后） | 5% |
三、門診特病申請流程與所需材料
本地就醫(yī)申請流程 西安市參?；颊咴诒镜鼐歪t(yī)申請門診特病，可直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。具體流程為：首先由指定醫(yī)院?？漆t(yī)生填寫《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種項(xiàng)目審批表》并開具處方；然后攜帶身份證和醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ谥付ㄡt(yī)院醫(yī)保辦審核并蓋章；最后在指定醫(yī)院按照政策掛賬結(jié)算，支付個人自付部分后取藥施治。
異地就醫(yī)申請流程 西安市參?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)需先備案，備案成功后，才可享受門診特病待遇。備案所需材料須經(jīng)參保單位（城鎮(zhèn)職工）或社區(qū)（城鄉(xiāng)居民）提交到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。異地就醫(yī)直接結(jié)算的病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療五種。
申請所需材料 申請門診特病需要準(zhǔn)備以下材料：身份證復(fù)印件一份(正反面)；確診住院病歷原件全套資料蓋章（根據(jù)具體病種適應(yīng)癥要求病歷需包括但不限于診斷證明、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、出入院記錄等確診相關(guān)資料）；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種項(xiàng)目審批表》（須含必備審批信息，醫(yī)院蓋章）；醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷個人承諾書（簽字并按手印）。
申請類型 | 申請地點(diǎn) | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
本地就醫(yī) | 醫(yī)院醫(yī)保辦 | 身份證、醫(yī)保憑證、審批表、病歷資料 | 當(dāng)場辦理 |
異地就醫(yī) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 身份證復(fù)印件、全套病歷資料、審批表、承諾書 | 15個工作日 |
復(fù)審申請 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 原認(rèn)定材料、近期復(fù)查資料 | 20個工作日 |
四、門診特病就醫(yī)結(jié)算注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 患者須在本市簽訂門診特殊病種結(jié)算協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)備案掛賬結(jié)算。未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。西安市共有29家三級綜合醫(yī)院開通了門診特病實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算業(yè)務(wù)，參保人員可就近選擇。
結(jié)算方式與流程 門診特病費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算，參保人員持身份證、醫(yī)保電子憑證結(jié)算時(shí)，只需支付個人自付部分。門診特殊病種備案認(rèn)定前產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。同時(shí)發(fā)生的與門診特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用一定要分開結(jié)算。
報(bào)銷限額與復(fù)審規(guī)定 門診特病實(shí)行費(fèi)用限額管理，具體限額根據(jù)病種確定。部分病種需要定期復(fù)審，如甲狀腺功能異常、癲癇、免疫性血小板減少癥、病毒性肝炎、肺結(jié)核活動期、耐藥性肺結(jié)核、兒童生長激素缺乏癥等，每兩年待遇享受期滿前3個月可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^可繼續(xù)享受特病待遇。
注意事項(xiàng) | 具體要求 | 后果說明 |
|---|---|---|
定點(diǎn)就醫(yī) | 必須在簽約定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷 |
備案時(shí)限 | 治療前完成備案 | 備案前費(fèi)用不予支付 |
分開結(jié)算 | 特病與其他費(fèi)用分開結(jié)算 | 混合結(jié)算可能導(dǎo)致報(bào)銷失敗 |
按期復(fù)審 | 部分病種需兩年復(fù)審一次 | 未復(fù)審將停止享受待遇 |
用藥管理 | 遵守醫(yī)保用藥規(guī)定 | 超范圍用藥不予報(bào)銷 |
門診特病政策是西安市醫(yī)保體系的重要組成部分，通過提高特定疾病的門診報(bào)銷比例，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使參保人員能夠獲得持續(xù)、規(guī)范的門診治療。隨著醫(yī)保政策的不斷完善，門診特病覆蓋范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，報(bào)銷比例也將逐步提高，為參保人員提供更加全面的醫(yī)療保障。
