門診慢特病費(fèi)用報(bào)銷沒有起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為 70%。Ⅰ 類疾病中尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）年度內(nèi)最高可報(bào)銷 6 萬(wàn)元，其他疾病最高可報(bào)銷 2 萬(wàn)元；Ⅱ 類疾病中苯丙酮尿癥兒童最高可報(bào)銷 1.4 萬(wàn)元，其他疾病年度內(nèi)最高可報(bào)銷 1 萬(wàn)元；Ⅲ 類一年內(nèi)最多可報(bào)銷 3 千元；Ⅳ 類疾病一年內(nèi)最多可報(bào)銷 2 千元。
天水市居民醫(yī)保門診慢特病政策旨在為需長(zhǎng)期或終身門診治療且費(fèi)用較高的參?；颊咛峁┵M(fèi)用補(bǔ)助。2025 年執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，涵蓋多種疾病，在報(bào)銷比例、支付限額等方面有明確規(guī)定，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、保障范圍
天水居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍廣泛，涵蓋各類慢性疾病。2025 年起，城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種從原來(lái)的 49 種擴(kuò)大到 68 種。具體如下：
- Ⅰ 類疾病：包括尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、甲狀腺功能減退癥、克汀病、肺結(jié)核、糖尿病伴有并發(fā)癥等。
- Ⅱ 類疾病：如苯丙酮尿癥（18 歲及以下兒童）、肝硬化失代償期、腦癱、慢性腎功能衰竭等。
- Ⅲ 類疾病：包含類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性活動(dòng)性肝炎、冠心病、高血壓（高危）等。
- Ⅳ 類疾病：有一些相對(duì)較輕但需長(zhǎng)期治療的慢性疾病 。
二、報(bào)銷比例
門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按 70% 報(bào)銷。但嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙向情感障礙、偏執(zhí)型精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等 6 類）和肺結(jié)核（耐藥性肺結(jié)核和普通肺結(jié)核）報(bào)銷比例提高 10%，按照政策范圍內(nèi)費(fèi)用的 80% 報(bào)銷 。以下為詳細(xì)報(bào)銷比例說(shuō)明：
| 疾病類型 | 報(bào)銷比例 | 特殊情況 |
|---|---|---|
| 一般門診慢特病 | 70% | 無(wú) |
| 嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核 | 80% | 針對(duì)指定的 6 類嚴(yán)重精神障礙疾病及耐藥性肺結(jié)核和普通肺結(jié)核 |
三、支付限額
不同類別的疾病設(shè)定了不同的年度最高支付限額，超過(guò)限額部分醫(yī)保基金不予支付。具體如下：
- Ⅰ 類疾病：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）患者每人年度累計(jì)最高支付限額為 60000 元，其他 Ⅰ 類疾病每人年度累計(jì)最高支付限額為 20000 元。例如甲狀腺功能減退癥、糖尿病伴有并發(fā)癥（2 種以內(nèi)）等疾病，年度支付限額為 3000 元；糖尿病伴有并發(fā)癥（3 種及以上）年度支付限額為 5000 元 。
- Ⅱ 類疾病：苯丙酮尿癥兒童（18 歲及以下兒童）每人年度累計(jì)最高支付限額為 14000 元，其他 Ⅱ 類疾病每人年度累計(jì)最高支付限額為 10000 元。像肝硬化失代償期、慢性腎功能衰竭等屬于此類 。
- Ⅲ 類疾病：每人年度累計(jì)最高支付限額為 3000 元。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓（高危）等在此列 。
- Ⅳ 類疾病：每人年度累計(jì)最高支付限額為 2000 元。
四、認(rèn)定流程
- 市內(nèi)認(rèn)定：城鄉(xiāng)居民參保人員在天水市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請(qǐng)認(rèn)定門診慢特病。
- 市域外認(rèn)定：在市域外二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定的，需提交診斷證明原件、近兩年的病歷復(fù)印件、檢查單復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社保卡復(fù)印件等，填寫《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申報(bào)認(rèn)定表》，醫(yī)囑及診療計(jì)劃由主治醫(yī)師填寫，加蓋醫(yī)師和醫(yī)院公章，報(bào)戶籍所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行初審，對(duì)資料齊全、符合辦理?xiàng)l件的，報(bào)戶籍所在地醫(yī)療保障服務(wù)中心認(rèn)定門診慢特病 。
五、結(jié)算方式
- 市內(nèi)結(jié)算：門診慢特病認(rèn)定參?；颊撸谑袃?nèi)各醫(yī)院購(gòu)藥的，可在醫(yī)院完成基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式直接結(jié)報(bào)，參保患者僅支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 異地結(jié)算：
- 已申辦門診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，無(wú)需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過(guò)的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 10 個(gè)病種，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持門診發(fā)票原件和費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報(bào)銷 。
天水市 2025 年居民醫(yī)保門診慢特病待遇政策通過(guò)明確的保障范圍、合理的報(bào)銷比例與支付限額設(shè)定，以及便捷的認(rèn)定和結(jié)算流程，為廣大患有慢性特殊疾病的居民提供了有力的醫(yī)療費(fèi)用支持，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力其更好地接受治療、維持健康。
