20個工作日、46種病種、5年有效期
2025年山西朔州門診慢特病辦理需由參保人員持身份證明、病歷資料等材料，到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請，經(jīng)審核認(rèn)定后享受待遇，惡性腫瘤等12個病種可即時辦結(jié)，其余病種辦理時限不超過20個工作日，待遇有效期5年，覆蓋46種疾病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。
一、政策概述
定義與覆蓋范圍
門診慢特病指需長期門診治療且費(fèi)用較高的特定疾病，2025年4月1日起朔州市執(zhí)行全省統(tǒng)一制度，覆蓋46種病種，包括門診特殊疾病（如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析等，無年度限額，參照住院管理）和門診慢性病（如糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓3級等，按病種設(shè)年度限額），職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同步執(zhí)行。核心政策目標(biāo)
減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，優(yōu)化流程、精簡材料、縮短時限，提升醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)保障公平可及。
二、申請條件與病種分類
申請條件
- 參加朔州市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；
- 所患疾病屬于門診慢特病病種范圍，需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確診病歷及相關(guān)檢查報告。
病種分類及待遇差異
類別 病種示例 年度限額 報銷管理方式 門診特殊疾病 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療 無（與住院合并計(jì)算） 參照住院報銷比例，無病種限額 門診慢性病 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級 按病種設(shè)定（如1.2萬元） 按比例報銷，超限額部分自費(fèi) 注：部分病種互斥，如尿毒癥透析與腎移植抗排異治療不可同時享受待遇。
三、辦理材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 備注 身份證明 身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件 代辦需額外提供代辦人身份證及委托書 病歷資料 住院病歷復(fù)印件（需蓋章）或門診病歷原件 二級及以上醫(yī)院出具 檢查報告 與病種相關(guān)的輔助檢查報告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報告） 需體現(xiàn)疾病診斷依據(jù) 申請表 《朔州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》 可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門領(lǐng)取 照片 一寸照片3張 不限背景顏色 辦理流程
- 提交申請：到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或朔州市政務(wù)服務(wù)中心A樓4層、朔城區(qū)開發(fā)北路88號4層等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料；
- 資料受理：材料齊全出具《受理回執(zhí)》，不全則一次性告知補(bǔ)正內(nèi)容；
- 審核認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門組織專家審核，惡性腫瘤等12個病種即時辦結(jié)，其余20個工作日內(nèi)完成；
- 待遇生效：認(rèn)定通過后發(fā)放待遇憑證，待遇自認(rèn)定之日起享受，有效期5年。
四、待遇與管理
報銷政策
- 支付比例：職工醫(yī)保約90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保約75%，具體按病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定；
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接結(jié)算；省外需提前辦理異地就醫(yī)備案，按規(guī)定比例報銷。
資格管理
- 有效期：待遇資格5年，期滿前需重新申請認(rèn)定；
- 復(fù)審要求：部分病種（如高血壓、糖尿病）需每2年提交復(fù)查資料，確保病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)；
- 省內(nèi)互認(rèn)：2022年4月后山西省內(nèi)其他地市已認(rèn)定的資格，轉(zhuǎn)入朔州參保時可直接互認(rèn)。
五、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范性：病歷、檢查報告需加蓋醫(yī)院公章，外院資料需同步認(rèn)證；
- 線上辦理：可通過“山西醫(yī)保”公眾號或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP上傳材料，實(shí)時查詢進(jìn)度；
- 違規(guī)處理：提供虛假材料將取消待遇并追回醫(yī)?；穑楣?jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)。
參保人員可通過簡化后的“一站式”流程便捷申請門診慢特病待遇，建議提前核對病種范圍與材料清單，確保申請高效通過。政策執(zhí)行中如有疑問，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過官方渠道獲取最新信息，合理利用醫(yī)保政策減輕長期治療負(fù)擔(dān)。
