起付線900元/年，報銷比例最高90%，跨省直接結(jié)算病種增至10種。
2025年山東威海門特病費用結(jié)算方式以起付線、報銷比例、年度支付限額、異地就醫(yī)、特殊群體傾斜為核心，構(gòu)建起覆蓋職工與居民、本地與異地、普通與重癥的多層次保障體系，實現(xiàn)便捷、高效、公平的門診慢特病費用報銷。
一、覆蓋病種范圍
職工醫(yī)保門診慢特病
- 基本病種79種：包括惡性腫瘤門診放化療、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、高血壓病、糖尿病等。
- 新增病種：2023年新增慢性心力衰竭、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎等7種，持續(xù)擴大重癥保障。
居民醫(yī)保門診慢特病
- 普通門診慢特?。?6種）：如高血壓、糖尿病非胰島素治療、肺結(jié)核等，年度支付限額按繳費檔次分500元（一檔）、1000元（二檔）。
- 特定門診慢特?。?8種）：如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療，報銷比例與住院一致。
醫(yī)保類型 | 病種分類 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 基本病種 | 79種 | 惡性腫瘤、糖尿病、高血壓 | 按病種設(shè)定（如惡性腫瘤1.5萬） |
居民醫(yī)保 | 普通門診慢特病 | 66種 | 高血壓、糖尿病非胰島素治療 | 一檔500元，二檔1000元 |
居民醫(yī)保 | 特定門診慢特病 | 18種 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析 | 與住院合并計算，部分定額結(jié)算 |
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與起付線
職工醫(yī)保
- 起付線：統(tǒng)一900元/年，惡性腫瘤門診放化療單獨300元/年。
- 報銷比例：按住院比例執(zhí)行，三級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院85%、一級醫(yī)院90%，退休職工提高5%。
- 年度支付限額：根據(jù)病種設(shè)定，如惡性腫瘤門診放化療最高1.5萬元，糖尿病3000元，與普通門診合并計算但不調(diào)劑使用。
居民醫(yī)保
- 普通門診慢特病：
- 起付線100元/年，報銷比例60%；高血壓、糖尿病非胰島素治療在基層醫(yī)療機構(gòu)取消起付線，報銷比例70%。
- 年度支付限額：一檔500元，二檔1000元；合并“兩病”患者最高1500元。
- 特定門診慢特病：
- 起付線300元/年，報銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)（三級醫(yī)院50%、二級醫(yī)院60%、一級醫(yī)院80%）。
- 年度支付限額與住院合并計算，尿毒癥透析、器官移植抗排異治療實行定額結(jié)算。
- 普通門診慢特病：
醫(yī)保類型 | 病種分類 | 起付線 | 報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 門診慢特病 | 900元/年 | 三級80%、二級85%、一級90% | 按病種設(shè)定（如惡性腫瘤1.5萬） |
職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤放化療 | 300元/年 | 同住院比例 | 1.5萬元 |
居民醫(yī)保 | 普通門診慢特病 | 100元/年 | 60%（兩病基層70%） | 一檔500元，二檔1000元 |
居民醫(yī)保 | 特定門診慢特病 | 300元/年 | 三級50%、二級60%、一級80% | 與住院合并，部分定額結(jié)算 |
三、辦理流程與異地就醫(yī)
資格認定
- 線下辦理：參保人攜帶近2年住院病歷、診斷證明等材料，到二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦填寫《門診慢特病備案表》，審核通過后發(fā)放《門診慢性病醫(yī)療證》。
- 線上辦理：通過“威海醫(yī)保”小程序提交材料，支持異地長期居住人員線上備案。
異地就醫(yī)
- 跨省直接結(jié)算：2024年11月起，慢性阻塞性肺疾病、冠心病、病毒性肝炎等10種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍，患者在就醫(yī)地二級以上醫(yī)院可直接報銷。
- 報銷比例：異地就醫(yī)起付線按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例降低10%（如職工醫(yī)保三級醫(yī)院從80%降至70%）。
辦理方式 | 所需材料 | 辦理地點/渠道 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
線下辦理 | 近2年住院病歷、診斷證明 | 二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦 | 本地參保人員 |
線上辦理 | 電子病歷、診斷證明 | “威海醫(yī)?！毙〕绦?/p> | 異地長期居住人員 |
異地就醫(yī) | 備案表、社?？?/p> | 就醫(yī)地二級以上醫(yī)院 | 跨省異地參保人員 |
四、特殊群體與政策優(yōu)化
大病保險傾斜
- 職工醫(yī)保：門診慢特病費用超過年度支付限額后，納入大病保險二次報銷，分段報銷比例最高90%。
- 居民醫(yī)保：特定門診慢特病費用合并住院計算，大病保險最高報銷90%（30萬元以上部分）。
中醫(yī)藥服務(wù)支持
- 參保人在中醫(yī)院就診，起付線按低一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（如三級中醫(yī)院按二級標(biāo)準(zhǔn)），報銷比例提高5%。
- 針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)納入報銷范圍，職工醫(yī)保報銷比例達85%。
政策類型 | 適用人群 | 政策內(nèi)容 | 報銷比例/限額 |
|---|---|---|---|
大病保險 | 職工醫(yī)保 | 超限額費用二次報銷 | 最高90% |
大病保險 | 居民醫(yī)保 | 特定門診慢特病合并住院計算 | 30萬元以上部分最高90% |
中醫(yī)藥服務(wù) | 所有參保人員 | 中醫(yī)院起付線降級，報銷比例提高5% | 職工醫(yī)保中醫(yī)適宜技術(shù)85% |
2025年山東威海門特病費用結(jié)算方式通過科學(xué)設(shè)定起付線與報銷比例、擴大病種覆蓋、優(yōu)化異地就醫(yī)、傾斜特殊群體，構(gòu)建起公平可及、便捷高效的門診慢特病保障網(wǎng)絡(luò)，切實減輕參?；颊哚t(yī)療負擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)獲得感與滿意度。
