需先完成疾病認定并選定定點醫(yī)療機構，按病種享受相應報銷待遇。

2025年在海南三亞使用門診特殊疾病（門特）待遇，參保人員需首先確認所患疾病屬于海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，然后在具備資質的定點醫(yī)療機構完成認定和備案登記。通過認定后，可在選定的定點醫(yī)藥機構進行門診治療，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用將按海南省及三亞市的醫(yī)保政策進行報銷，無需再走住院報銷流程，有效減輕長期慢性病患者的門診醫(yī)療費用負擔 。

一、 門特病種范圍與認定標準

1. 病種范圍 海南省將多種常見慢性病和重大疾病納入門診慢性特殊疾病保障范圍，旨在減輕參?；颊唛L期門診治療的經(jīng)濟壓力 。具體病種數(shù)量較多，例如包含高血壓、糖尿病、“兩病”（高血壓、糖尿?。┯盟幈Ｕ?，以及阿爾茨海默病(癥)、冠心病等老年性疾病 。具體的病種目錄、認定標準和診療范圍由海南省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定 。

2. 認定機構與流程 參保人員需在具有認定資質的定點醫(yī)療機構申請辦理門特認定 。海南省已下放部分病種（如高血壓、糖尿?。┑尼t(yī)保門診慢性特殊疾病認證權限，方便患者就近辦理 。申請時，需提交相關病歷、檢查報告等材料，經(jīng)醫(yī)療機構審核確認符合病種認定標準后，即可在醫(yī)保系統(tǒng)中進行備案登記。

1. 待遇享受期限 不同病種的待遇享受期限可能有所不同，具體需根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種、定額標準及待遇享受期限》的規(guī)定執(zhí)行 。部分病種可能為長期有效，而另一些則需定期復查或重新認定。

二、 門特費用結算與報銷政策

1. 起付標準（起付線） 門診慢性特殊疾病設有專門的起付標準，不再與住院起付線合并計算。對于一級及以下定點醫(yī)藥機構，不單設起付標準；二級定點醫(yī)療機構的起付標準為100元；三級定點醫(yī)療機構的起付標準則更高 。

2. 報銷比例與結算方式 門特醫(yī)療費用的報銷方式主要有兩種：按住院分擔比例支付或定額支付 。具體采用哪種方式，取決于所患的具體病種。報銷比例與參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）和醫(yī)療機構的級別相關。

   2025年海南三亞門特主要報銷政策對比

   對比項目	職工醫(yī)保	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	備注
   一級及以下機構起付線	0元	0元	不設起付標準
   二級機構起付線	100元	100元	二級定點醫(yī)療機構
   報銷結算方式	按住院比例或定額支付	按住院比例或定額支付	依病種而定
   “兩病”用藥報銷比例(一級)	-	平均達84.9%	2022年數(shù)據(jù)，參考
   國談藥品門診報銷	統(tǒng)籌支付，個人先行自付10%	統(tǒng)籌支付，個人先行自付10%	不設起付線

3. 用藥與診療范圍 門特報銷的藥品和診療項目需在醫(yī)保目錄和該病種的診療范圍內(nèi)。自2023年9月起，國家談判藥品、中藥飲片和中藥顆粒已被納入門診慢性特殊疾病用藥范圍 。部分費用較高的國談藥品，若其適用病種未納入門特保障，也可能實行門診統(tǒng)籌單列支付 。

三、 定點醫(yī)療機構選擇與異地就醫(yī)

1. 定點選擇 參保人員在完成門特認定后，可以按規(guī)定選擇一個或多個定點醫(yī)療機構進行門診治療 。選定后，在這些機構發(fā)生的符合規(guī)定的門特費用方可享受醫(yī)保報銷。

2. 異地就醫(yī) 在異地就醫(yī)時，需了解自己是否已開通異地門診慢特病直接結算服務 。三亞市參保人員若在省外看門診慢特病，需確認所就醫(yī)的醫(yī)療機構是否支持直接結算，以免需要先行墊付費用再回三亞報銷 。

2025年在海南三亞使用門診特殊疾病待遇，核心在于“認定”和“合規(guī)”。參保人必須先通過正規(guī)流程完成疾病認定，選定合適的定點醫(yī)院，并了解自身病種對應的報銷政策（如起付線、報銷比例、結算方式）。隨著政策的不斷優(yōu)化，如擴大病種范圍、納入更多藥品、簡化認定流程，門診特殊疾病的保障能力持續(xù)增強，為患有高血壓、糖尿病等慢性病的居民提供了更便捷、更有力的醫(yī)療保障。