所需材料
申請(qǐng)浙江湖州2025年門(mén)診特殊病種需要準(zhǔn)備以下材料:
- 《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》:需填寫(xiě)并簽章。
- 醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及處方。
- 門(mén)診病歷本、特殊病門(mén)診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件。
- 因急診或醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員和異地安置人員報(bào)銷(xiāo)需另提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。
- 《特殊規(guī)定病種審批表》復(fù)印件。
- 經(jīng)二級(jí)以上綜合性(或?qū)?疲┒c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)業(yè)的主治(含主治)以上職稱(chēng)醫(yī)師填寫(xiě),醫(yī)保辦審核蓋章的《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》。
- 相關(guān)病歷資料(近三個(gè)月以上就醫(yī)資料)。
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)(原件復(fù)印件)。
具體說(shuō)明
- 《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》:該表格用于詳細(xì)記錄患者的醫(yī)療費(fèi)用情況,包括門(mén)診費(fèi)用、藥品費(fèi)用等,需患者本人或家屬填寫(xiě)并簽章。
- 醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及處方:這是患者在門(mén)診就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用憑證,包括醫(yī)療費(fèi)票據(jù)和處方,用于證明患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。
- 門(mén)診病歷本、特殊病門(mén)診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件:這些是患者的就醫(yī)記錄,包括病歷、檢查報(bào)告等,用于證明患者的病情和治療情況。
- 因急診或醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員和異地安置人員報(bào)銷(xiāo)需另提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑:這些材料用于證明患者在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情況,包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、處方、醫(yī)囑等。
- 《特殊規(guī)定病種審批表》復(fù)印件:這是用于申請(qǐng)?zhí)厥獠》N報(bào)銷(xiāo)的表格,需患者本人或家屬填寫(xiě)并提供復(fù)印件。
- 經(jīng)二級(jí)以上綜合性(或?qū)?疲┒c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)業(yè)的主治(含主治)以上職稱(chēng)醫(yī)師填寫(xiě),醫(yī)保辦審核蓋章的《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》:這是用于申請(qǐng)?zhí)厥獠》N報(bào)銷(xiāo)的表格,需由相關(guān)專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)師填寫(xiě),并經(jīng)醫(yī)保辦審核蓋章。
- 相關(guān)病歷資料(近三個(gè)月以上就醫(yī)資料):這些是患者的就醫(yī)記錄,包括病歷、檢查報(bào)告等,用于證明患者的病情和治療情況。
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)(原件復(fù)印件):這些是患者在住院期間產(chǎn)生的檢查報(bào)告和出院小結(jié),用于證明患者的病情和治療情況。
以上材料是申請(qǐng)浙江湖州2025年門(mén)診特殊病種所需的基本材料,患者在申請(qǐng)時(shí)需確保材料的完整性和準(zhǔn)確性,以便順利通過(guò)審核。如有疑問(wèn),建議咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。