10 萬元。在 2025 年，青海海西醫(yī)保參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療一類門診特殊病慢性病時(shí)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷，不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額為 10 萬元。
一、海西州門診特殊病慢性病分類及限額標(biāo)準(zhǔn)
（一）一類病種限額
一類病種在門診治療時(shí)，報(bào)銷政策相對優(yōu)厚，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷，且不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額為 10 萬元 。這類病種通常病情較為嚴(yán)重、治療周期長且費(fèi)用較高，通過較高的支付限額能極大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障其持續(xù)治療。
（二）二類病種限額
二類病種包含丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病等 22 種疾病。參保城鄉(xiāng)居民因這些病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按病種分別設(shè)定年度起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。其中，丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付限額為 5000 元；其他病種每人每年最高支付限額為 3000 元。若同時(shí)患有兩種以上二類病種，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加 1000 元 。對于參保職工，在二類病種中，丙型肝炎每人每年最高支付限額為 20000 元；其他病種每人每年最高支付限額為 5000 元。若同時(shí)患有兩種以上二類病種，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加 2000 元 。具體如下表：
| 人員類別 | 病種分類 | 具體病種 | 年度最高支付限額 | 同時(shí)患兩種以上二類病種增加限額 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 二類病種 | 丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病 | 5000 元 | 1000 元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 二類病種 | 除上述外的其他 22 種二類病種 | 3000 元 | 1000 元 |
| 職工 | 二類病種 | 丙型肝炎 | 20000 元 | 2000 元 |
| 職工 | 二類病種 | 除上述外的其他 22 種二類病種 | 5000 元 | 2000 元 |
2025 年青海海西門特病最高支付限額區(qū)分了一類病種和二類病種，一類病種年度最高支付限額達(dá) 10 萬元，二類病種根據(jù)參保人員身份不同以及病種差異，設(shè)置了不同的支付限額標(biāo)準(zhǔn)，目的是更精準(zhǔn)地保障不同病情、不同身份參?；颊叩拈T診治療需求，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保政策的公平性與合理性。
