呂梁市精神病住院醫(yī)保報(bào)銷比例按醫(yī)院等級分檔，分別為55%、60%、70%、75%、85%。
呂梁市精神病住院醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行山西省統(tǒng)一政策，報(bào)銷比例與醫(yī)院級別直接掛鉤，不同等級醫(yī)院對應(yīng)不同報(bào)銷比例，并受到大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的補(bǔ)充支持。具體報(bào)銷比例從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到三級醫(yī)院逐級降低，同時(shí)參保人需滿足起付線標(biāo)準(zhǔn)，大病保險(xiǎn)可進(jìn)一步減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特殊人群還可享受更多保障。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
山西省及呂梁市精神病住院醫(yī)保報(bào)銷政策依據(jù)《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》及呂梁市配套文件，精神障礙患者住院費(fèi)用按醫(yī)院等級實(shí)行分級報(bào)銷，并納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍。適用人群
適用于呂梁市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的精神障礙患者，包括重性精神病、精神分裂癥、雙相情感障礙等診斷明確需住院治療者。醫(yī)院等級與報(bào)銷關(guān)聯(lián)
醫(yī)院等級直接影響報(bào)銷比例，等級越低，報(bào)銷比例越高，鼓勵患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與流程
- 報(bào)銷比例與起付線
精神病住院報(bào)銷比例按醫(yī)院等級分為五檔，具體如下表：
醫(yī)院等級 | 報(bào)銷比例 | 起付線（元） | 封頂線（萬元） |
|---|---|---|---|
一級及以下 | 85% | 200 | 10 |
二級 | 75% | 500 | 10 |
三級乙等 | 70% | 800 | 10 |
三級甲等 | 60% | 1000 | 10 |
省級三級甲等 | 55% | 1500 | 10 |
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充
基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付超過1萬元部分由大病保險(xiǎn)按75%比例報(bào)銷，年度最高支付40萬元。特困、低保、返貧致貧人口起付線降至5000元，報(bào)銷比例80%，取消封頂線。報(bào)銷流程
- 出院時(shí)持醫(yī)?？?/strong>、住院費(fèi)用明細(xì)、診斷證明等材料在醫(yī)院醫(yī)保窗口直接結(jié)算；
- 未直接結(jié)算的，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料申請報(bào)銷；
- 特殊人群需額外提供低保證或特困人員救助證等。
三、特殊情況與補(bǔ)充說明
門診慢特病政策
部分精神病種可納入門診慢特病管理，報(bào)銷比例70%，與住院共用封頂線，重性精神疾病門診年度最高報(bào)銷可達(dá)10萬元。醫(yī)療救助疊加
符合條件的特困人員、低保對象、返貧致貧人口等，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用可再獲醫(yī)療救助，救助比例不低于70%。異地就醫(yī)
異地住院需提前備案，報(bào)銷比例可能降低，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。急診、轉(zhuǎn)診不受此限。
呂梁市精神病住院醫(yī)保報(bào)銷以醫(yī)院等級為基準(zhǔn)，結(jié)合大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，構(gòu)建多層次保障體系，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人應(yīng)合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，熟悉報(bào)銷流程，及時(shí)享受政策紅利。
