符合條件的門診特殊病種費(fèi)用可在異地直接結(jié)算，支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定，報銷政策按參保地規(guī)定。
西藏阿里醫(yī)保參保人員進(jìn)行門診特殊病種異地報銷，需先了解相關(guān)政策規(guī)定。報銷前，要明確支付范圍和報銷政策的執(zhí)行地，即基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；而基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等政策，則按參保地規(guī)定執(zhí)行。
一、備案流程
- 備案人群：包括異地長期居住人員，如退休后在異地定居的人員、常駐異地工作者；以及臨時外出就醫(yī)人員。
- 備案方式
- 線上平臺：可通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序辦理異地就醫(yī)備案。
- 線下窗口：前往參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理備案手續(xù)。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
參保人員需選擇就醫(yī)地開通門診特殊病異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 。可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 等渠道查詢已開通門診相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、報銷材料準(zhǔn)備
- 必備材料：身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、病歷資料，其中病歷資料包含門診 / 住院病歷、病理報告、診斷證明等。
- 補(bǔ)充材料：異地就醫(yī)者若涉及轉(zhuǎn)診，需提供轉(zhuǎn)診備案表。
四、報銷比例與限額
報銷比例和最高支付限額按參保地政策執(zhí)行。以城鄉(xiāng)居民為例，門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用報銷不設(shè)起付線，報銷比例根據(jù)參保人員繳費(fèi)檔次，分別為 90%、60% 。城鎮(zhèn)職工普通門診與門診特殊病報銷比例，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別以及在職、退休狀態(tài)有所區(qū)分，最高支付限額為 5000 元。具體如下表：
| 參保類型 | 門診特殊病報銷比例 | 最高支付限額 |
|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民（高檔繳費(fèi)） | 90% | 無起付線 |
| 城鄉(xiāng)居民（低檔繳費(fèi)） | 60% | 無起付線 |
| 城鎮(zhèn)職工（區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、在職退休狀態(tài)） | 有所不同 | 5000 元 |
五、結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：備案審核通過后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，直接使用醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算。結(jié)算時系統(tǒng)自動按參保地政策計算報銷金額，個人只需支付自付部分。例如在異地就醫(yī)時，若某次門診特殊病治療總費(fèi)用為 1000 元，按參保地政策報銷比例為 70%，則系統(tǒng)會自動計算出報銷金額為 700 元，個人只需支付 300 元。
- 手工報銷：若因符合醫(yī)保規(guī)定的某些原因，在異地就診時未能直接刷卡結(jié)算，可持醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料，回參保地進(jìn)行手工報銷。需注意，如異地就醫(yī)手工報銷，部分地區(qū)可能有時間限制，例如次年 3 月前提交至醫(yī)保局。
西藏阿里門診特殊病種異地報銷，需提前做好備案，選對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)備好報銷材料，依據(jù)參保地政策享受相應(yīng)的報銷待遇，直接結(jié)算便捷高效，若無法直接結(jié)算，也可按規(guī)定回參保地手工報銷。
