參保人員可在認定的定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購藥，享受相應(yīng)報銷待遇
2025年河南周口門診慢特病使用，是指參保人員在獲得門診慢特病認定后，如何在就醫(yī)和購藥過程中享受相關(guān)醫(yī)保待遇。這涉及到就診流程、報銷方式等方面，需要參保人員了解并遵循相關(guān)規(guī)定，以確保能夠順利使用門診慢特病保障。
一、門診慢特病的申請與認定
- 申請條件：參保人員患有符合2025年河南省門診慢特病目錄中的疾病，如高血壓（III級）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病等常見慢性病，以及惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等特殊疾病。
- 申請流程：自2024年7月1日起，全省范圍內(nèi)實現(xiàn)門診慢性病申報、認定全流程網(wǎng)上辦理。周口市基本醫(yī)療保險參保人員可通過以下途徑申報：
- 手機端：通過支付寶和微信“河南醫(yī)保”小程序。以微信為例，打開微信 - 搜索“河南醫(yī)?！?- 進入河南醫(yī)保小程序 - 點擊我要辦 - 選門診慢性病服務(wù) - 門診慢性病個人申報，進入個人申報界面。初次登錄需進行相應(yīng)認證，依次選擇參保區(qū)劃、申報病種、享受待遇醫(yī)院、病案號、移動電話等信息。注意一份病例申請同一個病種只能申請3次，申請不同病種可以重復申請。信息輸入完畢，點擊“+”上傳申報資料（上傳材料大小合計不超過15M），包括近一年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷（加蓋病案復印專用章）、相關(guān)確診依據(jù)，如住院病歷首頁、出入院記錄、手術(shù)、放化療等主要治療或操作記錄、CT、MRI等影像學檢查報告、檢查檢驗報告等，提示上傳成功后點擊提交申報，頁面彈窗提示申報成功。
- 電腦網(wǎng)廳端：登錄河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺進行申報。
- 電腦院端系統(tǒng)：僅限定點醫(yī)療機構(gòu)使用。
- 認定審核：提交申請后，醫(yī)保部門會在15個工作日內(nèi)完成審核，并通過短信通知審核結(jié)果。
二、門診慢特病的使用流程
- 就診定點選擇：參保人員需在認定時選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。若需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)，可通過線上或線下方式辦理變更手續(xù)。
- 就醫(yī)流程
- 掛號：前往定點醫(yī)療機構(gòu)掛號處，告知工作人員自己是門診慢特病患者，掛相應(yīng)科室的號。
- 就診：到相應(yīng)科室就診，向醫(yī)生說明自己的慢特病情況，醫(yī)生會根據(jù)病情進行診斷和治療，并開具處方。
- 購藥：
- 醫(yī)院藥房：憑醫(yī)生開具的處方在醫(yī)院藥房取藥。
- 定點零售藥店：部分地區(qū)支持在定點零售藥店購藥，參保人員可持處方前往定點零售藥店購藥。
- 費用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥時，符合報銷范圍的費用可直接進行結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分。
- 手工報銷：因特殊情況（如疫情封控等）無法直接結(jié)算的，參保人員需先自費支付費用，然后按照規(guī)定準備相關(guān)材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。例如，省醫(yī)保門診慢性病患者因疫情封控或居住異地無法返鄭的，可在當月內(nèi)就近選擇方便的定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店自費取藥，也可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上自費開藥，郵寄到家。解封后攜帶社?？◤陀〖?、發(fā)票（電子發(fā)票需加蓋公章）、處方、費用清單到省醫(yī)保中心窗口進行手工報銷。
三、門診慢特病的報銷政策
報銷比例
醫(yī)保類型 報銷比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 合規(guī)費用報銷比例70% - 75%（基層醫(yī)療機構(gòu)最高） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 報銷比例80% - 85%，退休人員提高至85% - 90% 支付限額：按病種設(shè)定年度封頂線，如高血壓5000元/年，惡性腫瘤門診治療2萬元/年等。部分特殊治療（如透析）按實際費用結(jié)算，不設(shè)單病種限額。
四、注意事項
- 資料保存：參保人員需妥善保存好就醫(yī)過程中的各項資料，如發(fā)票、處方、費用清單等，以備報銷和查詢使用。
- 政策變化：門診慢特病政策可能會根據(jù)國家醫(yī)保目錄及地方實際情況進行調(diào)整，參保人員應(yīng)及時關(guān)注政策變化，以便正確使用門診慢特病保障。
- 違規(guī)處理：嚴禁參保人員通過虛假申報、冒名頂替等違規(guī)手段騙取門診慢特病待遇，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照相關(guān)規(guī)定進行處理。
在2025年，河南周口參保人員在使用門診慢特病保障時，要嚴格按照申請認定、就診、報銷等流程操作，了解并遵守報銷政策和注意事項。這樣才能充分享受門診慢特病帶來的醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費用負擔，保障自身的健康權(quán)益。
