8類（職工醫(yī)保）、11類（居民醫(yī)保）
2025年，江蘇無(wú)錫的門診慢特病保障遵循江蘇省統(tǒng)一的“N+X”政策框架，旨在為病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門診治療的慢性病與特殊疾病患者提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持 。該政策將門診特殊病（門特）作為核心保障類別，執(zhí)行全省統(tǒng)一的“N”類病種，并保留無(wú)錫市原有的部分“X”類病種，共同構(gòu)成完整的保障范圍 。參保人員經(jīng)認(rèn)定符合條件后，可在門診發(fā)生的特定醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 門診特殊病（門特）保障范圍
無(wú)錫市的門診特殊病保障是門診慢特病待遇的核心，根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一部署，實(shí)施“N+X”模式，確保病種覆蓋的規(guī)范性與地方適應(yīng)性。
全省統(tǒng)一“N”類病種
這些是江蘇省規(guī)定的所有設(shè)區(qū)市必須納入保障的門診特殊病，無(wú)錫市嚴(yán)格執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn) 。主要涵蓋治療費(fèi)用高、需長(zhǎng)期管理的重大疾病。
病種名稱
主要特征與治療需求
覆蓋人群
惡性腫瘤
包括各類癌癥的門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等
職工、居民醫(yī)保
慢性腎功能衰竭
需長(zhǎng)期進(jìn)行門診血液透析或腹膜透析治療
職工、居民醫(yī)保
嚴(yán)重精神障礙
包括精神分裂癥、雙相情感障礙等需長(zhǎng)期藥物維持治療的重性精神病
職工、居民醫(yī)保
血友病
因凝血功能障礙，需定期輸注凝血因子等治療
職工、居民醫(yī)保
器官移植術(shù)后抗排異治療
器官移植后需終身服用抗排異藥物
職工、居民醫(yī)保
再生障礙性貧血
造血功能衰竭，需長(zhǎng)期藥物治療或支持治療
職工、居民醫(yī)保
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
自身免疫性疾病，可累及多器官，需長(zhǎng)期免疫抑制治療
職工、居民醫(yī)保
無(wú)錫市“X”類病種
在省級(jí)“N”類病種基礎(chǔ)上，無(wú)錫市結(jié)合本地實(shí)際，保留了部分原有的門診特殊病種，以滿足特定人群的保障需求。根據(jù)2023年調(diào)整后的政策，無(wú)錫市門診特殊病總數(shù)為職工醫(yī)保8類、居民醫(yī)保11類 ，表明在省級(jí)統(tǒng)一病種外，無(wú)錫市有額外的補(bǔ)充病種。
待遇與結(jié)算
門診特殊病的報(bào)銷待遇通常優(yōu)于普通門診和門診慢性病。例如，針對(duì)惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異三種病種，無(wú)錫市無(wú)起付線，50萬(wàn)元及以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在職職工報(bào)銷97%，退休人員報(bào)銷98.5% 。這些病種已納入國(guó)家門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，方便異地就醫(yī) 。
二、 門診慢性病保障范圍
除了門診特殊病，無(wú)錫市還設(shè)有門診慢性病類別，主要針對(duì)一些常見、多發(fā)且需要長(zhǎng)期藥物控制的慢性疾病，提供門診用藥保障。
主要病種
根據(jù)公開信息，無(wú)錫市的門診慢性病主要包括以下病種：
- 高血壓
- 糖尿病
- 慢性肝炎（甲肝除外）
- 腦卒中（含腦梗塞、腦出血以及腦血管意外后遺癥）
- 慢性腎炎（含慢性腎?。?/li>
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 肺源性心臟病
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
與門診特殊病的區(qū)別
門診慢性病與門診特殊病在保障水平上存在差異。通常，門診特殊病的起付線更低（部分病種為零）、報(bào)銷比例更高、年度支付限額更高，以應(yīng)對(duì)更嚴(yán)重的疾病和更高的治療成本。門診慢性病則側(cè)重于基礎(chǔ)用藥的保障。
病種認(rèn)定與銜接
對(duì)于已取得門診慢特病資格的參?；颊?，其資格在政策調(diào)整后通常無(wú)需重新申請(qǐng)，可直接繼續(xù)享受相應(yīng)待遇 。這保證了政策的連續(xù)性和參保人的權(quán)益。
門診慢特病政策是無(wú)錫市醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過(guò)區(qū)分門診特殊病和門診慢性病，構(gòu)建了多層次的門診保障機(jī)制。2025年，該政策在省級(jí)統(tǒng)一框架下運(yùn)行，既保證了重大疾病的高額費(fèi)用得到有效分擔(dān)，也兼顧了常見慢性病的長(zhǎng)期用藥需求，參保人員可根據(jù)自身病情按規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。