2025年廣東清遠(yuǎn)門診特病辦理所需材料
一、基礎(chǔ)身份證明材料
- 參保身份證明：參?；颊哂行矸葑C件（身份證、戶口本等）或社?？ㄔ皬?fù)印件；非清遠(yuǎn)戶籍人員需額外提供本地居住證明（如居住證、租房合同）。
- 申請表：由二級及以上公立醫(yī)院?？漆t(yī)師填寫的《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》（或《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》），需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門復(fù)核并蓋章。
- 照片：部分認(rèn)定機構(gòu)要求提供近期小一寸彩色相片1-2張（電子版可上傳至“粵醫(yī)?！钡柔t(yī)保服務(wù)平臺）。
二、核心醫(yī)療證明文件
- 診斷證明：二級及以上公立醫(yī)院出具的診斷證明原件（需明確病種名稱、分期及治療方案），加蓋醫(yī)院公章。
- 病歷資料：近6個月內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院記錄（如出院小結(jié)）或連續(xù)3次以上門診病歷（含診療記錄、用藥方案），原件或加蓋醫(yī)院病案科/醫(yī)務(wù)科印章的復(fù)印件。
- 檢查報告：針對性提供與病種相關(guān)的檢查檢驗結(jié)果，如病理報告（惡性腫瘤）、影像學(xué)報告（CT/MRI/B超）、實驗室報告（血肌酐、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物等），復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章。
三、病種差異化補充材料
根據(jù)不同病種，需額外提供以下材料（具體以病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）：
- 高血壓/糖尿病：非同日3次診室血壓記錄、近3個月糖化血紅蛋白或靜脈血糖報告；
- 惡性腫瘤（放化療）：病理報告或影像學(xué)檢查報告（明確腫瘤類型及分期）；
- 尿毒癥（透析）：近3個月內(nèi)腎功能檢查報告（血肌酐、尿素氮）、透析治療記錄；
- 精神類疾病（如精神分裂癥）：精神?？漆t(yī)院診斷證明、心理評估量表、連續(xù)3個月以上用藥記錄；
- 慢性腎功能不全（非透析）：近半年內(nèi)腎功能檢測報告（肌酐、尿素氮）、腎臟B超等；
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：自身抗體檢測報告（ANA、抗ds-DNA）、補體水平（C3/C4）；
- 銀屑病：皮膚科?？漆t(yī)師出具的病情評估報告（含BSA/PASI評分）；
- 強直性脊柱炎：骶髂關(guān)節(jié)MRI或X光片（顯示骨侵蝕或關(guān)節(jié)融合）。
四、特殊情形補充材料
- 委托辦理：需提供參保人簽署的授權(quán)委托書及代辦人有效身份證原件及復(fù)印件；
- 異地就醫(yī)：異地長期居住人員需提供《異地就醫(yī)備案表》（通過“粵醫(yī)保”小程序辦理備案）、居住地證明（居住證或租房合同）；臨時外出人員需提供轉(zhuǎn)診證明（由本地二級及以上醫(yī)院出具）；
- 電子化材料：線上辦理（如“粵醫(yī)?！毙〕绦颍┬枭蟼魃鲜霾牧系那逦鷴呙杓ㄊ謾CAPP截圖需附帶醫(yī)院電子簽章）。
