覆蓋 67 個病種，線上備案即時生效，報銷比例最高達(dá) 95%
2025 年 1 月 1 日起，江西萍鄉(xiāng)正式實施門診慢特?。ㄒ韵潞喎Q “門特”）跨省直接結(jié)算政策，參保人員經(jīng)資格認(rèn)定并完成異地就醫(yī)備案后，可在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特相關(guān)費用，無需先行墊付，政策涵蓋基礎(chǔ)病種、拓展病種及罕見病，執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄 + 參保地政策” 結(jié)算規(guī)則，大幅提升異地就醫(yī)便捷性。
一、政策核心內(nèi)容
- 覆蓋范圍病種范圍擴(kuò)展至 67 個，包含 35 個基礎(chǔ)病種、32 個地方拓展病種及新增的漸凍癥、克羅恩病等罕見病。其中，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等 10 種病種已實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)跨省直接結(jié)算，覆蓋住院、普通門診、門特治療及藥店購藥等場景。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄、參保地政策” 原則，即醫(yī)療費用支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、年度支付限額按萍鄉(xiāng)參保地政策執(zhí)行?？缡∨R時外出就醫(yī)備案后先行自付 10% 再按 60% 報銷，未備案自付 20%；長期居住人員備案滿 6 個月可雙向享受待遇，省內(nèi)就醫(yī)自付 10%，報銷比例與參保地一致（如職工醫(yī)保三級醫(yī)院報 85%）。
二、辦理流程
- 資格認(rèn)定需在萍鄉(xiāng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，材料包括醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、疾病診斷書、3 次以上門診病歷及住院記錄（需加蓋醫(yī)院公章）、檢查檢驗報告單；惡性腫瘤患者需額外提供手術(shù)或化療治療記錄，所有材料需在診斷時間 12 個月內(nèi)。認(rèn)定通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以確認(rèn)備案，資格在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時可自動延續(xù)。
- 異地備案認(rèn)定通過后，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、江西智慧醫(yī)保 APP或 “贛服通” 醫(yī)保專區(qū)等線上渠道辦理備案，選擇備案類型（跨省異地長期居住人員、跨省臨時外出就醫(yī)人員等）并填寫信息，提交后即時生效。也可委托親屬代辦，需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。
- 費用結(jié)算在備案地開通門特結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，主動出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證，就診結(jié)束后直接完成費用結(jié)算。因醫(yī)保信息系統(tǒng)故障無法直接結(jié)算的，可在費用發(fā)生 1 年內(nèi)，憑加蓋公章的醫(yī)療費用發(fā)票、明細(xì)清單、病歷資料等回萍鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。
三、關(guān)鍵信息對比
表 1：病種分類及報銷比例對照
| 類別 | 病種示例 | 報銷比例范圍 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)病種 | 糖尿病、尿毒癥 | 70%-95% | 10 種實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 |
| 拓展病種 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度抑郁癥 | 60%-90% | 地方補(bǔ)充病種 |
| 罕見病 | 漸凍癥、克羅恩病 | 80%-95% | 2025 年新增納入 |
表 2：不同就醫(yī)場景待遇差異
| 就醫(yī)類型 | 備案要求 | 先行自付比例 | 報銷比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 萍鄉(xiāng)本地基層醫(yī)院 | 無需備案 | 0% | 最高 95% | 200 元 |
| 省外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（轉(zhuǎn)診） | 需備案 | 10% | 50% | 按參保地標(biāo)準(zhǔn) |
| 省外臨時就醫(yī)（未轉(zhuǎn)診） | 未備案 | 20% | 40% | 按參保地標(biāo)準(zhǔn) |
| 省內(nèi)異地長期居住 | 已備案滿 6 個月 | 10% | 同參保地標(biāo)準(zhǔn) | 無額外起付線 |
四、注意事項
- 未辦理備案的跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用，原則上不予報銷；急診搶救人員未備案也可享受待遇，但需后續(xù)補(bǔ)充材料。
- 可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 查詢 “門慢特資格”“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)” 及 “門慢特告知書”，確認(rèn)自身資格、就醫(yī)機(jī)構(gòu)開通情況及政策細(xì)節(jié)。
- 病種目錄和待遇標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力動態(tài)調(diào)整，已認(rèn)定人員無需重復(fù)申請。
江西萍鄉(xiāng)門特跨省直接結(jié)算政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化備案流程、優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，構(gòu)建了 “線上辦理、即時生效、直接結(jié)算” 的異地就醫(yī)保障體系。從資格認(rèn)定到費用報銷的全流程優(yōu)化，既減輕了參保人員的經(jīng)濟(jì)墊付壓力，又減少了跑腿次數(shù)，實現(xiàn)了異地門特待遇的便捷享受，進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與獲得感。
