不設(shè)起付線
根據(jù)江西省及上饒市現(xiàn)行政策，2025年上饒市參保人員享受門診特殊病種待遇，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線。該政策依據(jù)江西省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法實施，旨在減輕患有慢性病、特殊病參保人員的門診醫(yī)療費用負擔(dān)。
（一）省級政策統(tǒng)一框架
- 全省統(tǒng)一管理：自2024年1月1日起，江西省實施全省統(tǒng)一的門診慢特病醫(yī)保管理辦法、病種目錄和認定標準，實現(xiàn)了政策的規(guī)范化和標準化 。這一省級統(tǒng)籌為各設(shè)區(qū)市，包括上饒市，的政策執(zhí)行提供了統(tǒng)一依據(jù) 。
- 核心待遇規(guī)定：根據(jù)《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》，無論是Ⅰ類還是Ⅱ類門診慢特病，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用均不設(shè)起付線 。報銷比例按照就診醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例執(zhí)行。
（二）上饒市具體執(zhí)行細則
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：上饒市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診慢特病待遇明確不設(shè)起付線，報銷比例按就診醫(yī)療機構(gòu)的住院待遇執(zhí)行 。例如，在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為90%，二級為80%，三級為60% 。
職工醫(yī)保：上饒市職工醫(yī)保的門診慢特病政策同樣遵循省級規(guī)定，不設(shè)起付線。報銷比例也參照其住院待遇標準執(zhí)行。
病種覆蓋范圍：上饒市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，涵蓋包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等在內(nèi)的多個病種 。部分重大疾病被列為不需復(fù)審的病種，進一步簡化了流程 。
（三）與普通住院起付線的對比
需要特別注意的是，門診特殊病種的“不設(shè)起付線”與普通住院的起付線是兩個不同的概念。上饒市普通住院的起付線標準如下表所示：
醫(yī)療機構(gòu)等級 | 住院起付線標準（元） | 備注 |
|---|---|---|
一級醫(yī)療機構(gòu) | 200 | 年度內(nèi)二次以上住院，起付線逐次降低100元，最低不低于200元 |
二級醫(yī)療機構(gòu) | 500 | |
三級醫(yī)療機構(gòu) | 800 |
門診特殊病種的費用報銷不適用此住院起付線標準，而是單獨執(zhí)行“不設(shè)起付線”的優(yōu)惠政策。
2025年在江西上饒，參保人員因門診特殊病種產(chǎn)生的政策內(nèi)醫(yī)療費用，其報銷待遇的核心優(yōu)勢在于不設(shè)起付線，這極大地降低了患者的門診就醫(yī)門檻和經(jīng)濟壓力。該政策是江西省深化醫(yī)保改革、提升慢性病和特殊病患者保障水平的重要舉措，確保了上饒市參保群眾能夠享受到與全省同步的、更加公平便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。