一類救助對象救助比例100%，無起付線，無封頂線；二類救助對象救助比例70%，年度最高救助限額8萬元；三類救助對象救助比例60%，年度最高救助限額5萬元。
渭南市門特病（門診慢性病與特殊疾病）醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，針對不同困難群體實(shí)施分類救助，覆蓋病種范圍廣，救助比例和封頂線科學(xué)合理，切實(shí)減輕患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。救助對象分為三類，分別對應(yīng)不同的救助比例、起付線和年度最高救助限額，并與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)緊密銜接，形成多層次保障體系。
一、門特病救助對象與分類
一類救助對象
- 包括特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）。
- 享受100%救助比例，不設(shè)起付線，無年度最高救助限額。
- 政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用全額救助，保障力度最強(qiáng)。
二類救助對象
- 包括低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。
- 低保對象無起付線，救助比例70%。
- 低保邊緣家庭成員和監(jiān)測人口起付線為渭南市上年度人均可支配收入的10%，救助比例70%。
- 年度最高救助限額8萬元。
三類救助對象
- 指因病致貧重病患者，即家庭年收入扣除政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用后，人均不超過當(dāng)?shù)?.5倍最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，且家庭財(cái)產(chǎn)符合規(guī)定。
- 起付線為渭南市上年度居民人均可支配收入的25%，救助比例60%。
- 年度最高救助限額5萬元。
救助對象類別 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 救助比例 | 年度最高救助限額 |
|---|---|---|---|
一類救助對象 | 無 | 100% | 無 |
二類救助對象（低保） | 無 | 70% | 8萬元 |
二類救助對象（其他） | 上年度人均可支配收入10% | 70% | 8萬元 |
三類救助對象 | 上年度人均可支配收入25% | 60% | 5萬元 |
二、門特病病種目錄與管理
病種分類
- I類病種：全省統(tǒng)一保障，共51種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- II類病種：渭南市保留病種，如慢性活動(dòng)性肝炎（職工醫(yī)保）、成骨不全癥（居民醫(yī)保）等。
- III類病種：全省動(dòng)態(tài)調(diào)整新增，以省醫(yī)保部門發(fā)文為準(zhǔn)。
病種認(rèn)定與復(fù)審
- 隨時(shí)鑒定，通過后次月起享受待遇，待遇期至當(dāng)年年底。
- 需提供申請認(rèn)定表、身份證或社保卡復(fù)印件、近2年內(nèi)病歷、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等。
- 到期可在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理續(xù)簽。
多病種申報(bào)規(guī)則
- 允許同時(shí)申報(bào)兩種及以上門特病，只計(jì)一次起付線。
- 年度支付限額以第一病種限額為基數(shù)，第二病種限額的1/2、第三病種限額的1/4、第四病種限額的1/8依次累加。
三、門特病待遇與報(bào)銷流程
待遇算法
- 報(bào)銷公式：（總費(fèi)用—個(gè)人先自負(fù)費(fèi)用—起付金）×支付比例。
- 職工醫(yī)保支付比例：一般病種85%，惡性腫瘤90%，透析和器官移植95%。
- 居民醫(yī)保支付比例：一般病種70%，惡性腫瘤和器官移植75%，透析90%。
報(bào)銷與結(jié)算
- 全市已有674家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)職工門特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民可在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 部分病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植）已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
特殊藥品（特藥）政策
- 特藥以“藥”為依據(jù)，單獨(dú)報(bào)銷，不設(shè)起付線和支付限額。
- 職工特藥報(bào)銷比例70.55%，居民特藥報(bào)銷比例51%。
- 渭南市納入特藥管理范圍的藥品共211種，涵蓋肺癌、乳腺癌、類風(fēng)濕、銀屑病等治療用藥。
醫(yī)保類型 | 一般病種報(bào)銷比例 | 惡性腫瘤報(bào)銷比例 | 透析/移植報(bào)銷比例 | 特藥報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 95% | 70.55% |
居民醫(yī)保 | 70% | 75% | 90% | 51% |
渭南市門特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，覆蓋人群廣泛，救助比例與封頂線分層設(shè)置，有效減輕困難群眾和大病患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療需求，防范因病致貧返貧。政策執(zhí)行嚴(yán)格規(guī)范，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)緊密銜接，形成多層次保障體系，為市民提供堅(jiān)實(shí)健康保障。
