2025年青海海東門診特病費(fèi)用結(jié)算以醫(yī)保直接結(jié)算為主，個(gè)人僅承擔(dān)自付部分。
2025年青海海東門診特殊病慢性?。ê?jiǎn)稱“門診特病”）費(fèi)用結(jié)算將延續(xù)醫(yī)保基金主導(dǎo)模式，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，患者僅需支付自付部分。結(jié)算流程全面推行"一站式"服務(wù)，覆蓋病種范圍、用藥目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)按省級(jí)醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，異地就醫(yī)同步納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系。
一、 結(jié)算核心機(jī)制
直接結(jié)算流程
參?；颊邞{社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別特病資質(zhì)并分割醫(yī)?；鹋c個(gè)人支付部分，個(gè)人僅需現(xiàn)場(chǎng)結(jié)清自付費(fèi)用。病種覆蓋與目錄管理
35類門診特病納入保障范圍（含惡性腫瘤、尿毒癥透析等），用藥及診療項(xiàng)目嚴(yán)格遵循《青海省醫(yī)保藥品目錄》和《診療項(xiàng)目目錄》，目錄外費(fèi)用不予報(bào)銷。支付比例與限額標(biāo)準(zhǔn)
按參保類型差異化設(shè)定（如下表）：參保類型 基金支付比例 年度限額（元） 起付線（元/年） 城鎮(zhèn)職工 85%-90% 50,000 800 城鄉(xiāng)居民 75%-80% 30,000 1,200 低保特困 95% 取消封頂線 0
二、 操作規(guī)范與創(chuàng)新服務(wù)
- 備案與認(rèn)定流程
二級(jí)以上醫(yī)院確診后，參保人提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，審核通過(guò)后生效，有效期最長(zhǎng)5年。 - 異地就醫(yī)結(jié)算
覆蓋全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，異地就診無(wú)需墊付，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。 - 數(shù)字化服務(wù)升級(jí)
推行電子處方流轉(zhuǎn)，支持處方共享、線上支付及藥品配送；試點(diǎn)"長(zhǎng)處方"政策，單次取藥量放寬至12周。
門診特病結(jié)算機(jī)制將持續(xù)優(yōu)化服務(wù)便捷性與保障精準(zhǔn)度，2025年重點(diǎn)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算覆蓋率，同步強(qiáng)化基金監(jiān)管與智能審核，確保政策落地惠及全體參保人。
