身份證原件及復印件、醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?、近期免冠彩色照片、二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明、相關病歷資料（包括住院病歷、門診病歷）、檢查檢驗報告單、填寫《門診特殊病種待遇申請表》
辦理門診特殊病種待遇是江蘇省宿遷市參保人員享受特定慢性病、重大疾病門診醫(yī)療費用報銷的重要途徑。2025年，宿遷市將繼續(xù)執(zhí)行和完善相關政策，確保符合條件的患者能夠及時、便捷地申請并享受相應的醫(yī)保待遇。申請門診特殊病種需準備齊全的材料，經指定醫(yī)療機構診斷并由醫(yī)保經辦機構審核認定后，方可納入管理并享受待遇。
一、 門診特殊病種政策概述
門診特殊病種是指經醫(yī)學專家鑒定，病情較重、病程較長，需長期在門診進行治療且醫(yī)療費用較高的特定疾病。宿遷市將此類疾病納入特殊管理，旨在減輕患者的長期醫(yī)療負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>
政策目標與意義 設立門診特殊病種制度，旨在解決參保人員因慢性病、重大疾病長期門診治療產生的高額費用問題。通過專項管理，患者在指定醫(yī)療機構門診發(fā)生的合規(guī)費用可按比例報銷，顯著降低個人自付比例，提升醫(yī)療可及性與公平性。
覆蓋人群 宿遷市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，均可按規(guī)定申請門診特殊病種待遇。參保狀態(tài)正常是申請的前提條件。
病種范圍 2025年宿遷市門診特殊病種涵蓋多種疾病，主要包括：惡性腫瘤的放化療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦卒中后遺癥、重癥精神?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相情感障礙）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（III期及以上）等。具體病種目錄以當年醫(yī)保部門公布為準。
二、 辦理流程與所需材料詳解
申請門診特殊病種需遵循“個人申請、醫(yī)院初審、醫(yī)保復核”的流程。材料的真實、完整、規(guī)范是審核通過的關鍵。
申請前準備 申請人應首先確認所患疾病屬于宿遷市公布的門診特殊病種目錄。建議提前咨詢定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦或撥打宿遷市醫(yī)保服務熱線獲取最新信息。
核心申請材料清單 申請時需提交以下材料，缺一不可：
- 身份證原件及復印件
- 醫(yī)保卡原件及復印件
- 近期一寸或二寸免冠彩色照片
- 由二級及以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師及以上職稱的?？漆t(yī)生出具的疾病診斷證明
- 與申請病種相關的完整病歷資料，包括住院病歷首頁、出院記錄、長期醫(yī)囑單、門診病歷等
- 關鍵的檢查檢驗報告單，如病理報告、影像學報告（CT、MRI）、實驗室化驗單（血糖、腎功能、凝血功能等）
- 填寫完整的《門診特殊病種待遇申請表》（可在醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保中心領?。?/li>
材料要求對比說明
材料類型 基本要求 不符合要求示例 影響 診斷證明 由二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)生出具，加蓋醫(yī)院公章或疾病診斷專用章，明確診斷名稱、符合病種標準 由一級醫(yī)院或非?？漆t(yī)生出具、無公章、診斷模糊（如“疑似”、“考慮為”） 直接導致申請不被受理 病歷資料 提供完整的住院病歷或連續(xù)門診記錄，能清晰反映疾病發(fā)展過程及治療情況 僅提供門診發(fā)票、無病程記錄、資料不完整或時間斷層 影響專家評審，可能導致認定失敗 檢查報告 提供近一年內與申請病種直接相關的權威檢查結果，報告清晰可辨 報告過期（超過兩年）、非申請病種相關檢查、復印件模糊不清 降低材料可信度，需補充材料 申請表 信息填寫完整、準確，申請人簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦初審蓋章 信息遺漏、涂改、無簽字或醫(yī)院未蓋章 無法進入審核流程
三、 審核認定與待遇享受
材料提交后，將進入審核認定階段，通過后即可享受相應醫(yī)保待遇。
審核流程 申請材料由定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦進行初審，確認材料齊全、符合格式要求后，上報至宿遷市醫(yī)療保險經辦機構。醫(yī)保經辦機構組織醫(yī)學專家進行集中評審或線上審核，必要時可要求申請人補充材料或進行復查。
認定結果通知 審核周期一般為15-30個工作日。結果將通過短信、電話或醫(yī)院通知申請人。認定通過者將獲得門診特殊病種資格，有效期通常為2-5年或長期（視病種而定），期滿需按規(guī)定復審。
待遇享受方式 獲得資格的參保人員，在選定的門診特殊病種定點醫(yī)療機構就診時，只需出示醫(yī)?？?，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可直接刷卡結算，按相應病種的報銷比例和年度限額享受待遇，無需再墊付全部費用后報銷。
辦理門診特殊病種資格是保障慢性病與重大疾病患者長期治療權益的重要環(huán)節(jié)。2025年，宿遷市參保人員應充分了解政策要求，備齊身份證、醫(yī)?？?/strong>、診斷證明、病歷資料、檢查報告及申請表等關鍵材料，確保申請過程順利。通過規(guī)范的審核認定后，患者可在門診持續(xù)獲得醫(yī)保支持，有效緩解經濟壓力，安心接受治療。
