部分項(xiàng)目可以報(bào)銷，但主要依靠專項(xiàng)救助而非直接醫(yī)保結(jié)算。
在江西上饒，居民醫(yī)保對于兒童康復(fù)科的常規(guī)治療項(xiàng)目直接報(bào)銷范圍有限，但政府通過設(shè)立殘疾兒童康復(fù)救助制度，為符合條件的兒童提供實(shí)質(zhì)性的經(jīng)濟(jì)支持，該救助可與醫(yī)保報(bào)銷疊加使用，共同減輕家庭負(fù)擔(dān)。是否能獲得費(fèi)用減免，關(guān)鍵在于兒童是否被診斷為殘疾并被納入康復(fù)救助體系。
一、 醫(yī)保與救助政策框架
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）定位 居民醫(yī)保主要覆蓋疾病治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。對于兒童康復(fù)，特別是針對聽力、言語、智力、肢體和孤獨(dú)癥等殘疾的長期、系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，大部分項(xiàng)目未被納入醫(yī)保門診或住院的常規(guī)報(bào)銷目錄。這意味著家長直接使用醫(yī)保卡支付康復(fù)費(fèi)用時(shí)，可報(bào)銷的比例很低或?yàn)榱恪?
殘疾兒童康復(fù)救助制度 這是上饒市解決兒童康復(fù)費(fèi)用問題的核心機(jī)制。根據(jù)《上饒市殘疾兒童康復(fù)救助政策調(diào)整方案》（饒府辦字〔2023〕19號），政府對符合條件的殘疾兒童提供專項(xiàng)現(xiàn)金補(bǔ)助，這筆錢直接支付給康復(fù)機(jī)構(gòu)或監(jiān)護(hù)人，用于抵扣康復(fù)費(fèi)用 。這并非傳統(tǒng)意義上的醫(yī)保報(bào)銷，而是一項(xiàng)獨(dú)立的社會救助。
政策協(xié)同 政策明確要求加強(qiáng)殘疾兒童康復(fù)救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接 。這意味著一個殘疾兒童的家庭，可以先嘗試用醫(yī)保報(bào)銷其康復(fù)過程中產(chǎn)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（如檢查費(fèi)、部分治療費(fèi)），然后再申請康復(fù)救助資金來覆蓋剩余的、主要的康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“雙保障”。
二、 康復(fù)救助的具體內(nèi)容
救助對象 救助主要面向具有上饒市戶籍或有效居住證，有康復(fù)需求和適應(yīng)指征的0-6歲聽力、言語、智力、肢體、孤獨(dú)癥及視力殘疾兒童。部分政策可能根據(jù)實(shí)際情況向7-14歲延伸，但0-6歲是重點(diǎn) 。
救助標(biāo)準(zhǔn)與方式 救助標(biāo)準(zhǔn)以年度為單位，按人頭發(fā)放固定額度的補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
殘疾類別 | 救助標(biāo)準(zhǔn)（元/人/年） | 支付方式 | 信息來源 |
|---|---|---|---|
聽力、言語、智力、肢體、孤獨(dú)癥 | 15,000 | 每人每年救助不超過10個月，每月1500元 | |
視力 | 1,000 | 一次性補(bǔ)助 | |
城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困供養(yǎng)、孤殘等 | 在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上可適當(dāng)上浮 | 具體上浮比例由當(dāng)?shù)貧埪?lián)、財(cái)政部門確定 |
- 報(bào)銷范圍與自付比例 由于主要依靠救助而非醫(yī)保，這里的“報(bào)銷”實(shí)際指救助資金覆蓋的比例。以一名聽力殘疾兒童為例，其一年康復(fù)訓(xùn)練總費(fèi)用假設(shè)為20,000元。
- 救助資金可覆蓋15,000元。
- 家長自付部分為5,000元。
- 自付比例為25%。如果該兒童同時(shí)符合醫(yī)保報(bào)銷條件（如住院或特定檢查），則自付比例會進(jìn)一步降低。
三、 申請與實(shí)施流程
- 診斷與評估 家長需帶兒童到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行殘疾診斷，并獲取《中華人民共和國殘疾人證》或相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷證明。
- 申請救助 向戶籍所在地（或居住證所在地）的縣（市、區(qū)）級殘聯(lián)組織提出救助申請，填寫申請表并提交證明材料。
審核與確定機(jī)構(gòu)殘聯(lián)審核通過后，會為兒童確定定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)。家長需選擇在該機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，才能獲得救助資金。
費(fèi)用結(jié)算康復(fù)費(fèi)用通常由家長先行墊付，然后根據(jù)救助標(biāo)準(zhǔn)，由殘聯(lián)或醫(yī)保部門將補(bǔ)助資金撥付給機(jī)構(gòu)或返還給家長。
在江西上饒，居民醫(yī)保對兒童康復(fù)科的直接報(bào)銷作用有限，家庭不應(yīng)將其視為主要的費(fèi)用解決方案。真正起決定性作用的是殘疾兒童康復(fù)救助政策。該政策通過提供高額的專項(xiàng)補(bǔ)助，有效解決了康復(fù)費(fèi)用高的難題。家長應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注殘疾兒童的診斷和救助申請，積極與當(dāng)?shù)?strong>殘聯(lián)和醫(yī)保部門溝通，充分利用“醫(yī)保+救助”的雙重保障機(jī)制，確保兒童獲得及時(shí)、有效的康復(fù)服務(wù)。
