最多申報(bào)2種病種，線上申請(qǐng)3-15個(gè)工作日審核通過，職工起付線500元、居民400元，報(bào)銷比例最高達(dá)90%
2025年甘肅金昌門診慢特病使用需遵循全省統(tǒng)一政策，覆蓋病種、待遇標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦流程均有明確規(guī)范。參保人員需先完成病種認(rèn)定，通過線上或線下渠道申請(qǐng)，審核通過后可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受門診慢特病待遇，支持市內(nèi)即時(shí)結(jié)算及異地就醫(yī)直接結(jié)算，購藥可由他人代辦，無需本人到場(chǎng)。
一、申請(qǐng)條件與資格
參保要求
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 異地參保人員需符合異地就醫(yī)備案規(guī)定。
病種范圍
- 執(zhí)行甘肅省統(tǒng)一病種目錄，共64個(gè)病種，分為Ⅰ類（63個(gè)全省統(tǒng)一病種）和Ⅱ類（1個(gè)地方增補(bǔ)病種）。
- 常見病種：惡性腫瘤（放化療）、糖尿病并發(fā)癥、慢性腎衰竭透析、高血壓Ⅲ期、器官移植術(shù)后抗排異治療等。部分病種細(xì)分亞型（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變），需按最新診斷選擇對(duì)應(yīng)病種。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需達(dá)到《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告（如病理、影像、化驗(yàn)單等）。
二、申請(qǐng)流程與材料
申報(bào)渠道
- 線下：金昌市中心醫(yī)院、金昌市人民醫(yī)院（含各院區(qū)）、永昌縣人民醫(yī)院等5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交材料。
- 線上：甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)金昌子站、“甘快辦”APP、“金昌醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颍С植牧仙蟼骷斑M(jìn)度查詢。
所需材料
材料類別 具體內(nèi)容 獲取方式 身份與參保憑證 身份證、社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證 個(gè)人持有，線上申請(qǐng)需上傳電子版 申請(qǐng)表格 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》 線上平臺(tái)下載或線下窗口領(lǐng)取 醫(yī)學(xué)證明材料 診斷證明（蓋章）、近期檢查報(bào)告（病理、影像、生化等）、出院記錄、門診病歷 就診醫(yī)院開具，需與申請(qǐng)病種直接相關(guān) 辦理時(shí)限與生效
- 審核周期：5-15個(gè)工作日（線上最快3個(gè)工作日），補(bǔ)正材料后重新計(jì)算時(shí)間。
- 結(jié)果通知：通過短信或系統(tǒng)消息告知，審核通過后次月起享受待遇（部分線上申請(qǐng)即時(shí)生效）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
參保類型 年度起付線 普通病種報(bào)銷比例 特定高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤） 職工醫(yī)保 500元 85% 90% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 400元 70% 80% 支付限額
- 按病種分類核定，年度支付限額=病種限額+定額，最高可達(dá)20萬元（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）。
- 申報(bào)兩種病種時(shí)，限額為兩個(gè)病種中最高限額+500元定額。
結(jié)算方式
- 市內(nèi)就醫(yī)：憑社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：辦理異地備案后，支持省內(nèi)所有病種直接結(jié)算，省外限于高血壓、糖尿病等10種病種跨省直接結(jié)算。
四、購藥與待遇管理
購藥渠道與代辦規(guī)則
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：選擇醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店或認(rèn)定醫(yī)院藥房，憑處方購藥。
- 代辦要求：無需本人到場(chǎng)，代辦人需提供雙方身份證、患者社保卡及病種確認(rèn)單。
病種變更與復(fù)審
- 變更條件：病情變化需新增/變更病種時(shí)，未產(chǎn)生年度費(fèi)用的病種可隨時(shí)申請(qǐng)；已產(chǎn)生費(fèi)用者次年辦理。血友病、器官移植抗排異治療等10種病種不受此限制。
- 定期復(fù)審：部分病種需按規(guī)定周期提交復(fù)查材料，未按時(shí)辦理可能影響待遇享受。
政策銜接
2025年1月1日前已認(rèn)定三種及以上病種的參保人員，需在2025年6月底前完成病種刪減確認(rèn)，保留不超過2種。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：醫(yī)學(xué)證明材料需為近2年內(nèi)出具，確保診斷與病情一致。
- 異地結(jié)算：跨省就醫(yī)前需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，查詢支持門診慢特病直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 政策咨詢：可通過金昌市醫(yī)保局電話、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或線上平臺(tái)查詢細(xì)則，避免因未及時(shí)確認(rèn)病種影響報(bào)銷。
2025年甘肅金昌門診慢特病政策通過統(tǒng)一管理、細(xì)分病種及優(yōu)化流程，進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)效率。參保人員需提前完成病種認(rèn)定，合理選擇病種，利用線上渠道簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，并通過定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)便捷享受待遇，確保醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。
