持卡就醫(yī)，直接結(jié)算
辦理門特（門診特殊?。┐龊螅拭C甘南參保人員可持社?？?/strong>在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受直接結(jié)算服務(wù)。流程需嚴(yán)格遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，確保合規(guī)報(bào)銷。
一、門特備案與資格確認(rèn)
- 備案流程：參保人需通過甘南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或線下窗口提交診斷證明、病歷等材料，審核通過后生效。
- 資格時(shí)效：備案后長(zhǎng)期有效（病情變化需重新申報(bào)）。
- 病種范圍：覆蓋高血壓、糖尿病等56類疾?。ㄒ?025年甘肅醫(yī)保目錄為準(zhǔn)）。
二、門特待遇的使用規(guī)范
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
- 可選1家三級(jí)醫(yī)院 + 2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 跨區(qū)就醫(yī)需辦理異地備案。
就醫(yī)與結(jié)算流程
步驟 操作內(nèi)容 注意事項(xiàng) 掛號(hào) 出示社保卡 聲明使用門特 診療 醫(yī)生開具門特專用處方 限病種關(guān)聯(lián)藥品/項(xiàng)目 結(jié)算 系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)銷 僅支付自付部分 用藥與診療范圍
- 藥品限國家醫(yī)保目錄內(nèi)門特專項(xiàng)品種。
- 檢查項(xiàng)目需與病種直接相關(guān)，年度限額5000元。
三、費(fèi)用報(bào)銷與監(jiān)管要求
報(bào)銷比例
機(jī)構(gòu)類型 在職人員 退休人員 困難群體 三級(jí)醫(yī)院 70% 80% 85% 基層機(jī)構(gòu) 85% 90% 95% 違規(guī)處理：虛假診療、超范圍開藥等行為將凍結(jié)待遇并追回基金。
門特政策旨在減輕慢性病群體負(fù)擔(dān)，實(shí)際執(zhí)行中需關(guān)注年度限額、病種適配性及機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入規(guī)則，動(dòng)態(tài)調(diào)整以適配個(gè)人醫(yī)療需求。建議通過甘南州醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線獲取實(shí)時(shí)細(xì)則。
