2022年至今，鎮(zhèn)江市在全省率先出臺(tái)16條措施全面加強(qiáng)藥品監(jiān)管能力建設(shè)，并建立"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"機(jī)制，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革、智能監(jiān)控系統(tǒng)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等多維度措施，有效防止過(guò)度服藥現(xiàn)象。
江蘇鎮(zhèn)江市為防止過(guò)度服藥，采取了一系列綜合措施，從監(jiān)管體系建設(shè)、醫(yī)保支付改革、智能監(jiān)控應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)管理，形成了全方位、多層次的防控網(wǎng)絡(luò)。這些措施不僅強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，還通過(guò)激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)合理用藥，同時(shí)利用信息化手段提升監(jiān)管效能，切實(shí)保障了用藥安全和醫(yī)保基金的合理使用。
一、健全藥品監(jiān)管體系
鎮(zhèn)江市在全省率先出臺(tái)《關(guān)于全面加強(qiáng)藥品監(jiān)管能力建設(shè)的若干措施》，從4個(gè)維度提出了16條舉措，構(gòu)建了完善的藥品安全監(jiān)管體系。
1. 建立多層次監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制
鎮(zhèn)江市成立了市藥品安全委員會(huì)，成員單位共27家，形成了跨部門、多層次的監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。這一機(jī)制整合了市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門的監(jiān)管資源，實(shí)現(xiàn)了信息共享和協(xié)同監(jiān)管。完善了市級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管與藥品監(jiān)管工作協(xié)同機(jī)制，明確了監(jiān)管事權(quán)劃分，避免了監(jiān)管盲區(qū)和重復(fù)監(jiān)管。
2. 強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)品種監(jiān)管
鎮(zhèn)江市將疫苗、含麻黃堿復(fù)方制劑、生物制品等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品作為全年監(jiān)管重點(diǎn)，突出重點(diǎn)產(chǎn)品和重點(diǎn)單位的監(jiān)管。通過(guò)開展醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)使用環(huán)節(jié)質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治，采取企業(yè)自查整改和重點(diǎn)檢查的方式，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，落實(shí)治理責(zé)任。2022年以來(lái)，全市共出動(dòng)執(zhí)法人員1742人次，排查經(jīng)營(yíng)企業(yè)569家、使用單位113家，責(zé)令整改22家，約談6家，立案查處3家，形成了強(qiáng)有力的震懾效應(yīng)。
監(jiān)管措施 | 實(shí)施對(duì)象 | 監(jiān)管方式 | 執(zhí)法數(shù)據(jù) | 成效 |
|---|---|---|---|---|
高風(fēng)險(xiǎn)品種監(jiān)管 | 疫苗、含麻黃堿復(fù)方制劑、生物制品 | 重點(diǎn)監(jiān)管、專項(xiàng)檢查 | 出動(dòng)執(zhí)法人員1742人次 | 排查企業(yè)569家、使用單位113家 |
醫(yī)療器械監(jiān)管 | 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位 | 企業(yè)自查、重點(diǎn)檢查 | 責(zé)令整改22家，約談6家 | 立案查處3家 |
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) | 集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材 | 風(fēng)險(xiǎn)會(huì)商、信號(hào)研判 | 發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)7例 | 風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制 |
二、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式
鎮(zhèn)江市通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，從經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制上引導(dǎo)合理用藥，防止過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度服藥。
1. 實(shí)施差異化支付政策
鎮(zhèn)江市職工醫(yī)保采用"兩段式"保障模式，即個(gè)人自付段和共付段。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置不同的統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在職人員由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；在二級(jí)及其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在職人員由統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人自付25%；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在職人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。這種差異化支付政策引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)先在基層就診，減少了不必要的用藥。
2. 探索多元化付費(fèi)方式
鎮(zhèn)江市針對(duì)不同類型的門診服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理方式。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。這種多元化的付費(fèi)方式有效遏制了過(guò)度用藥的動(dòng)機(jī)。
支付方式 | 適用對(duì)象 | 支付特點(diǎn) | 預(yù)期效果 | 實(shí)施進(jìn)展 |
|---|---|---|---|---|
按人頭付費(fèi) | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù) | 固定費(fèi)用、總額控制 | 減少不必要用藥、控制費(fèi)用 | 已在探索實(shí)施 |
按人頭付費(fèi)+慢性病管理 | 門診慢特病 | 結(jié)合健康管理、長(zhǎng)期控制 | 促進(jìn)合理用藥、提高治療效果 | 正在積極探索 |
按病種/DIP付費(fèi) | 日間手術(shù)及門診特殊病種 | 病種打包、預(yù)付制 | 避免過(guò)度檢查和用藥 | 已開始推行 |
按項(xiàng)目付費(fèi) | 不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用 | 據(jù)實(shí)結(jié)算、事后審核 | 確保必要醫(yī)療服務(wù) | 作為補(bǔ)充方式 |
三、強(qiáng)化智能監(jiān)控應(yīng)用
鎮(zhèn)江市充分利用信息化技術(shù)，構(gòu)建了全方位的智能監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為和用藥行為的精準(zhǔn)監(jiān)管。
1. 建立智能監(jiān)控系統(tǒng)
鎮(zhèn)江市將門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段。通過(guò)充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。這一系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別異常用藥行為，如超劑量用藥、重復(fù)用藥、無(wú)適應(yīng)癥用藥等，并及時(shí)預(yù)警，為監(jiān)管部門提供精準(zhǔn)的執(zhí)法依據(jù)。
2. 構(gòu)建藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)
鎮(zhèn)江市市場(chǎng)監(jiān)管局牽頭聯(lián)合市衛(wèi)健委、市醫(yī)療保障局建立了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)商工作機(jī)制，形成了"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。這一機(jī)制聚焦國(guó)家藥品集采品種的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，深入研判風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，共商風(fēng)險(xiǎn)防控策略。2025年上半年，鎮(zhèn)江市累計(jì)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)藥品風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)1例、醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)3例、化妝品風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)3例，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)已得到有效控制或正在科學(xué)處置中，體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置的效能。
監(jiān)控技術(shù) | 應(yīng)用領(lǐng)域 | 監(jiān)控內(nèi)容 | 技術(shù)特點(diǎn) | 實(shí)施效果 |
|---|---|---|---|---|
大數(shù)據(jù)分析 | 醫(yī)保基金使用 | 用藥模式、費(fèi)用異常 | 數(shù)據(jù)挖掘、趨勢(shì)分析 | 發(fā)現(xiàn)異常用藥行為 |
人工智能識(shí)別 | 醫(yī)療行為監(jiān)管 | 處方合理性、診療規(guī)范性 | 算法模型、自動(dòng)預(yù)警 | 提高監(jiān)管精準(zhǔn)度 |
風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)監(jiān)測(cè) | 藥品不良反應(yīng) | 不良反應(yīng)報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)研判 | 多部門協(xié)同、專家會(huì)商 | 及時(shí)控制用藥風(fēng)險(xiǎn) |
智能審核系統(tǒng) | 醫(yī)保結(jié)算 | 費(fèi)用合理性、醫(yī)保合規(guī)性 | 規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù) | 防止醫(yī)保基金濫用 |
四、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理
鎮(zhèn)江市通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理用藥，從源頭上防止過(guò)度服藥。
1. 完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
鎮(zhèn)江市將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過(guò)發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用和改革系統(tǒng)集成作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用價(jià)格合理的國(guó)家基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品。
2. 推行分級(jí)診療制度
鎮(zhèn)江市通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。這種分級(jí)診療制度不僅優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，也減少了不必要的用藥和過(guò)度醫(yī)療。
管理措施 | 管理對(duì)象 | 管理方式 | 預(yù)期目標(biāo) | 實(shí)施效果 |
|---|---|---|---|---|
協(xié)議管理 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) | 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 | 提高服務(wù)質(zhì)量 |
支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo) | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者 | 醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn) | 促進(jìn)合理用藥 | 降低藥品費(fèi)用 |
分級(jí)診療 | 參保人員 | 基層首診、雙向轉(zhuǎn)診 | 優(yōu)化資源配置 | 減少過(guò)度醫(yī)療 |
家庭醫(yī)生簽約 | 基層居民 | 簽約服務(wù)、健康管理 | 提高健康素養(yǎng) | 減少不必要用藥 |
長(zhǎng)期處方管理 | 慢性病患者 | 處方延長(zhǎng)、用藥指導(dǎo) | 方便患者、規(guī)范用藥 | 提高用藥依從性 |
江蘇鎮(zhèn)江通過(guò)構(gòu)建全方位的藥品監(jiān)管體系、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、強(qiáng)化智能監(jiān)控應(yīng)用和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，形成了一套科學(xué)有效的防止過(guò)度服藥的綜合措施。這些措施不僅保障了用藥安全，也提高了醫(yī)?；?/strong>使用效率，為人民群眾提供了更加安全、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥環(huán)境，同時(shí)也為全國(guó)其他地區(qū)提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
