醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，個人異地未聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用需墊付后手工報(bào)銷。
2025年重慶針對門診特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式，主要遵循醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算的原則，相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制 。對于在異地就醫(yī)且未納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的特殊疾病病種，患者需先個人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后再返回參保地申請手工報(bào)銷 。已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病種，則直接按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 。
一、 結(jié)算主體與周期
- 醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：門診特殊病種產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，由醫(yī)?；?/strong>承擔(dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行按月結(jié)算 。這確保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)獲得醫(yī)保支付。
- 總額控制管理：所有由醫(yī)?；?/strong>支付的門診特殊病種費(fèi)用，均被納入相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度或周期性總額控制預(yù)算范圍內(nèi)進(jìn)行管理 ，以控制醫(yī)保基金支出。
二、 異地就醫(yī)結(jié)算方式
- 異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：如果患者在異地就診的門診特殊病種已被納入國家或區(qū)域異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，其費(fèi)用可直接在就診地醫(yī)院進(jìn)行刷卡或掃碼結(jié)算，個人只需支付自付部分 。
- 手工報(bào)銷流程：對于在異地發(fā)生、但未被納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的特殊疾病病種醫(yī)療費(fèi)用，患者需要先行全額支付所有費(fèi)用 。之后，攜帶相關(guān)票據(jù)和證明材料，回到自己的參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷 。
結(jié)算場景 | 結(jié)算方式 | 個人支付流程 | 后續(xù)操作 | 適用條件 |
|---|---|---|---|---|
本地定點(diǎn)就醫(yī) | 醫(yī)保機(jī)構(gòu)月結(jié) | 僅支付自付部分 | 無 | 在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 |
異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 | 異地直接結(jié)算 | 僅支付自付部分 | 無 | 就診病種及醫(yī)院已接入聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng) |
異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 | 個人墊付后手工報(bào) | 需先全額墊付所有醫(yī)療費(fèi)用 | 攜帶材料回參保地申請報(bào)銷 | 就診病種或醫(yī)院未接入聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng) |
門急診搶救 | 參照或合并住院 | 根據(jù)是否入院，按住院或合并結(jié)算 | 按住院流程處理相關(guān)費(fèi)用 | 因危重疾病在門急診實(shí)施搶救 |
三、 待遇與支付規(guī)則
- 待遇保障基礎(chǔ)：門診特殊病種的報(bào)銷待遇，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額等，均依據(jù)相關(guān)政策明確規(guī)定 。部分病種可能實(shí)行單病種限額結(jié)算 。
- 支付范圍依據(jù)：具體的藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保支付范圍，需參照《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病保障指南（2025年版）》等文件執(zhí)行，其中會明確醫(yī)?；鹬Ц兜拇螖?shù)限制等細(xì)節(jié) 。結(jié)算時(shí)需根據(jù)藥品或項(xiàng)目的實(shí)際醫(yī)保屬性進(jìn)行 。
- 特殊情形處理：參保人因患危重疾病在門（急）診實(shí)施搶救，若搶救后未入院，其費(fèi)用可參照住院政策報(bào)銷；若搶救后入院，則門（急）診搶救費(fèi)用將與本次住院費(fèi)用合并計(jì)算 。
自2025年起，重慶對門診特殊病種的管理與費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行了系統(tǒng)性規(guī)范，通過明確醫(yī)保與機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期、細(xì)化異地就醫(yī)的不同處理路徑、并統(tǒng)一職工與居民醫(yī)保的相關(guān)病種及標(biāo)準(zhǔn)，旨在為患者提供更清晰、更便捷的保障服務(wù)，同時(shí)確保醫(yī)保基金的有效管理和使用。
