2025年江蘇鹽城門(mén)診特殊病種醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)特病種范圍包括26類(lèi)38個(gè)病種（含治療方式）及兒童3個(gè)特殊病種，報(bào)銷(xiāo)比例按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為70%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院共用年度限額。
一、門(mén)診特殊病種范圍
病種分類(lèi)
門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）包括26類(lèi)38個(gè)病種（含治療方式），具體涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病。針對(duì)兒童群體，還特別增加了兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)特殊病種。病種認(rèn)定
參保人員需向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)病種認(rèn)定，認(rèn)定后方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。認(rèn)定可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)完成，認(rèn)定后原則上每年可調(diào)整1次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、報(bào)銷(xiāo)待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例
在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療門(mén)特病種的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例為70%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院共用年度限額。異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
異地門(mén)特報(bào)銷(xiāo)比例參照市內(nèi)門(mén)特標(biāo)準(zhǔn)和異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員需辦理醫(yī)院轉(zhuǎn)診或異地備案手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診但辦理異地就醫(yī)備案的，報(bào)銷(xiāo)比例降低15個(gè)百分點(diǎn)；未辦理任何手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。特殊治療報(bào)銷(xiāo)
患慢性腎功能衰竭的參保職工進(jìn)行血液凈化治療（含血液透析、腹膜透析等），年度費(fèi)用6萬(wàn)元以?xún)?nèi)按實(shí)報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)6萬(wàn)元的部分按90%報(bào)銷(xiāo)。
三、異地就醫(yī)政策
轉(zhuǎn)診就醫(yī)
參保人員需到市外就醫(yī)，應(yīng)辦理醫(yī)院轉(zhuǎn)診或異地備案手續(xù)。由市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或具有省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診的，市外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例比市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；由各縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診的，降低10個(gè)百分點(diǎn)。未轉(zhuǎn)診就醫(yī)
未辦理轉(zhuǎn)診但辦理異地就醫(yī)網(wǎng)上自主備案手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例降低15個(gè)百分點(diǎn)；未辦理任何手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
四、血液凈化治療報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)范圍
患慢性腎功能衰竭的參保職工血液凈化治療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，包括血液透析、腹膜透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流等治療方式。報(bào)銷(xiāo)比例
年度費(fèi)用6萬(wàn)元以?xún)?nèi)按實(shí)報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)6萬(wàn)元的部分按90%報(bào)銷(xiāo)。其中，乙類(lèi)診療項(xiàng)目血液透析濾過(guò)、血液灌流費(fèi)用個(gè)人先自付10%，其余費(fèi)用納入血液凈化費(fèi)用計(jì)算。
五、申請(qǐng)流程及注意事項(xiàng)
申請(qǐng)流程
參保人員需攜帶有效身份證件和相關(guān)病歷資料，到二級(jí)及以上具有門(mén)特認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理，也可通過(guò)“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站線上辦理待遇備案。就醫(yī)結(jié)算
參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需使用醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算。使用現(xiàn)金結(jié)算的不予報(bào)銷(xiāo)（急救搶救、意外傷害等特殊情形除外）。
六、政策對(duì)比表
| 項(xiàng)目 | 市內(nèi)就醫(yī) | 異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診） | 異地就醫(yī)（未轉(zhuǎn)診） |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例 | 市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例-5% | 市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例-15% |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 年度限額 | 與住院共用年度限額 | 與住院共用年度限額 | 與住院共用年度限額 |
七、政策優(yōu)勢(shì)與建議
2025年江蘇鹽城門(mén)診特殊病種醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，進(jìn)一步提高了參保人員的醫(yī)療保障水平，減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)積極了解政策，及時(shí)辦理門(mén)特認(rèn)定和異地就醫(yī)備案手續(xù)，確保能夠充分享受醫(yī)保待遇。建議參保人員優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，避免因現(xiàn)金結(jié)算導(dǎo)致無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的情況。
