85%（職工醫(yī)保報銷比例）和70%（居民醫(yī)保報銷比例），不設起付線，年度最高支付限額分別為12萬元和10萬元。
門診特殊疾病是指需要長期或終身在門診治療的重大疾病，參保人員在獲得門特病資格后，可在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店享受醫(yī)保報銷待遇，合規(guī)費用按規(guī)定比例報銷，不區(qū)分甲乙類項目，均按甲類結算，有效減輕患者經(jīng)濟負擔。
一、門特病申請與認定
1. 申請條件
申請人必須是十堰市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險正常參保繳費人員，所患疾病在門診慢特病病種清單范圍內（共37種），且符合門特病申請條件。門特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，其中8種病種實行備案制管理，經(jīng)二級及以上公立定點醫(yī)療機構明確診斷后可直接辦理；其余29種病種實行準入制管理，需經(jīng)門診慢特病鑒定專家鑒定。
2. 申請流程
線上申請：通過"湖北醫(yī)療保障"微信小程序、"鄂醫(yī)保"支付寶小程序等渠道提交申請材料，足不出戶即可完成在線申報。 線下申請：全市二級及以上公立定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口、各級政務服務大廳醫(yī)保窗口等均可提交申請。
3. 所需材料
申請門特病需提交以下材料：
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》
- 身份證或社保卡復印件
- 近3年內二級及以上公立定點醫(yī)院出具的住院病歷資料，包括病案首頁、出院小結、診斷證明及申請病種相關的理化檢查檢驗報告等，并加蓋經(jīng)治醫(yī)院病情證明章
4. 審批時限與生效時間
門特病待遇認定申請在20個工作日內辦結；享受待遇自評審通過之日開始。部分病種有復審期限，應在規(guī)定復審期結束前6個月內申請復審，未在規(guī)定時間內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續(xù)享受相應待遇。
二、門特病待遇標準
1. 報銷比例與限額
十堰市門特病報銷政策根據(jù)參保類型和疾病類別有所不同，具體標準如下：
疾病類別 | 參保類型 | 報銷比例 | 年度最高支付限額 | 起付標準 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 職工醫(yī)保 | 85%-90% | 12萬元 | 不設起付線 |
門診特殊疾病 | 居民醫(yī)保 | 70%-80% | 10萬元 | 不設起付線 |
門診慢性病 | 職工醫(yī)保 | 不低于70% | 按病種設置 | 不設起付線 |
門診慢性病 | 居民醫(yī)保 | 不低于50% | 按病種設置 | 不設起付線 |
2. 門診特殊疾病病種
十堰市納入門診特殊疾病管理的病種共11種：
- 惡性腫瘤門診治療
- 慢性腎功能衰竭透析
- 器官移植抗排異治療
- 重性精神病
- 血友病
- 苯丙酮尿癥
- 地中海貧血
- 結核病
- 孤獨癥
- 生長激素缺乏癥
- 肝豆狀核變性
3. 門診慢性病病種
十堰市納入門診慢性病管理的病種共26種：
- 慢性腎功能衰竭
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 糖尿病
- 再生障礙性貧血
- 高血壓
- 病毒性肝炎
- 肝硬化
- 帕金森病
- 帕金森綜合癥
- 類風濕關節(jié)炎
- 冠心病
- 重癥肌無力
- 強直性脊柱炎
- 腦血管病后遺癥
- 肺源性心臟病
- 系統(tǒng)性硬化病
- 慢性骨髓炎
- 風濕性心臟病
- 支氣管哮喘
- 癲癇
- 腦癱
- 慢性阻塞性肺疾病
- 特發(fā)性肺間質纖維化
- 阿爾茲海默病
- 甲狀腺功能異常
- 慢性心力衰竭
- 心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后
三、門特病就醫(yī)與報銷
1. 定點醫(yī)療機構選擇
參保人員在獲得門特病資格后，可選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥。十堰市已將符合條件的醫(yī)療機構納入門特病定點管理，參?；颊呖筛鶕?jù)病情需要和便利性選擇合適的定點機構。
2. 報銷范圍
門特病報銷范圍包括與享受門特病病種臨床診療規(guī)范相符的醫(yī)保目錄內的甲乙類藥品、診療項目、醫(yī)用材料等。丙類（自費）及非門特病病種相關的費用不得納入門特病支付范圍。門特病合規(guī)費用按規(guī)定比例報銷，不區(qū)分甲乙類項目，均按甲類結算。
3. 異地就醫(yī)報銷
省內異地就醫(yī)：無需辦理備案，在門診慢性病定點醫(yī)藥機構診療均能直接結算報銷。 跨省異地就醫(yī)：無需辦理備案，但省外門診慢特病目前僅10個病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎）在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構診療可直接結算報銷。其他病種需現(xiàn)金結賬后，將門診合規(guī)有效發(fā)票及處方或費用明細清單拿回參保地醫(yī)保局審核，實行手工（零星）報銷。
4. 多病種報銷政策
對同時患有多個門特病的參保人員，報銷政策如下：
- 多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
- 多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，適當增加支付限額，原則上不超過其他一個病種限額標準的50%
- 多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的按照上述規(guī)定執(zhí)行
四、門特病待遇管理
1. 待遇享受期限
門特病待遇享受資格起始日期以醫(yī)保經(jīng)辦機構批準當日開始計算。14個病種待遇享受資格截止日期不超過該病種規(guī)定的復審期限，其余23個病種待遇享受資格長期有效。腦癱待遇享受資格至14周歲終結，兒童生長激素缺乏癥待遇享受資格至18周歲終結。
2. 復審規(guī)定
享受門特病待遇病種有復審期限的，應在規(guī)定復審期結束前6個月內申請復審，復審流程與申請流程一致，未在規(guī)定時間內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續(xù)享受相應待遇，復審結果確定后，按照復審結果執(zhí)行。復審所需資料須提供近一年內的住院病歷資料。
3. 醫(yī)保關系轉移
省內參保人員辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)（含職工、居民身份轉換轉移接續(xù)的）至十堰市的，其門特病病種待遇享受資格隨參保關系一同轉移，按轉移后的參保身份接續(xù)享受門特病待遇，年度內不得重復享受同一病種待遇。
4. 單獨支付藥品
參保人員在三級定點醫(yī)療機構就診時，根據(jù)用藥條件由責任醫(yī)師提出用藥資格建議，指導填寫《十堰市單獨支付藥品用藥申請表》，提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，經(jīng)責任醫(yī)師簽字后交本醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門認定蓋章，將符合條件的參保人員登記存檔。參保人可通過"湖北醫(yī)療保障"微信小程序、"鄂醫(yī)保"支付寶小程序等渠道或各級政務服務大廳醫(yī)保窗口向醫(yī)保經(jīng)辦機構提交備案申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構受理備案申請資料后進行審核，自確認之日開始享受待遇。
十堰市門特病報銷政策通過科學合理的制度設計，切實減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)療保障水平，為參?；颊咛峁┝烁颖憬?、高效的醫(yī)保服務，有效保障了參保人員的基本醫(yī)療需求。
