65種門特病種、居民報銷80%、職工報銷90%、保障限額25萬與45萬。

2025年四川阿壩州門診特殊疾病（門特）藥品目錄實現(xiàn)全面覆蓋，與四川省和國家醫(yī)保目錄同步，涵蓋65種門特病種，包括慢性病36種（48亞類）和特殊病29種（40亞類），新增包蟲病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等高原及地方病，報銷比例和保障限額大幅提升，切實減輕參保群眾醫(yī)療負擔。

一、政策背景與調(diào)整原則

1. 政策出臺背景
   為深入落實“石榴籽”工程健康保障行動，阿壩州醫(yī)保局聯(lián)合多部門印發(fā)《關(guān)于調(diào)整門診慢特病病種和認定依據(jù)等相關(guān)工作的通知》（阿州醫(yī)保發(fā)〔2025〕6號），推動醫(yī)療保障更加公平適度，規(guī)范門診特殊疾病管理，緩解參保人門診醫(yī)療費用負擔。

2. 調(diào)整核心原則

   • 保障基本：合理確定病種目錄、認定標準和保障水平，實行動態(tài)管理。
   • 統(tǒng)一規(guī)范：按四川省要求統(tǒng)一病種名稱、認定依據(jù)、支付范圍及待遇，確保政策平穩(wěn)過渡。
   • 協(xié)同聯(lián)動：做好與普通門診統(tǒng)籌、國家醫(yī)保談判藥品等政策銜接，推動由病種保障向費用保障過渡。

3. 實施時間
   新政策自2025年6月1日起全面實施，預計每年為參保群眾減輕醫(yī)療負擔4500余萬元。

二、覆蓋范圍與病種調(diào)整

1. 病種數(shù)量與分類
   職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行四川省《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，病種由原職工38種、居民41種統(tǒng)一擴大到65種，其中慢性病36種（細分為48亞類），特殊病29種（細分為40亞類）。
   保留白癜風、紅細胞增多癥、苯丙酮尿癥3種地方病種，已認定人員繼續(xù)享受待遇，不再新增認定。

2. 新增病種
   重點新增包蟲病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等3類高原病和地方病，更貼合阿壩州地域疾病譜特點。

3. 藥品目錄覆蓋
   門特藥品目錄與國家醫(yī)保目錄（2024年版）和四川省目錄完全一致，覆蓋3159種藥品，包括西藥、中成藥及談判藥品，無地方獨立清單。主要治療藥品需已納入國家醫(yī)保目錄，且符合臨床診療規(guī)范。

三、報銷政策與保障水平

1. 報銷比例與限額

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：重特大疾病報銷比例達80%，年度保障限額25萬元。
   • 職工醫(yī)保：重特大疾病報銷比例達90%，年度保障限額45萬元。
     普通慢性疾病按原標準執(zhí)行，原已認定人員無需重新認定。

2. 支付范圍
   門特統(tǒng)籌基金支付范圍限定在定點醫(yī)療機構(gòu)診治已認定病種，且符合臨床診療規(guī)范及國家、省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施規(guī)定。

3. 認定與有效期

   • 認定依據(jù)統(tǒng)一按四川省規(guī)定，需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明等材料。
   • 臨床可治愈病種設置保障待遇有效期，期滿需重新申請認定。

四、特殊人群與地方特色

1. 高原病與地方病保障
   針對阿壩州高海拔、多民族地區(qū)特點，新增包蟲病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等病種，提升地方病保障精準性。

2. 特殊群體支持
   未成年人、老年人及低收入群體等，可通過門診統(tǒng)籌和醫(yī)保個人賬戶家庭共濟政策進一步減輕醫(yī)療費用壓力。

3. 政策銜接
   與國家醫(yī)保談判藥品、高值藥品“五定”管理（定認定機構(gòu)、定治療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定處方、定供藥機構(gòu)）有效銜接，確保高價藥品可及性。

2025年四川阿壩州門診特殊疾病藥品目錄實現(xiàn)全面覆蓋，病種大幅擴容至65種，報銷比例和保障限額顯著提升，藥品目錄與國家和省級目錄完全同步，政策更貼合地域疾病特點，切實增強醫(yī)療保障的公平性和可及性，為參保群眾尤其是高原地區(qū)和特殊群體帶來實實在在的健康福祉。