起付線390元/年，報(bào)銷比例85%，支持跨省直接結(jié)算。
2025年，廣西賀州的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算已實(shí)現(xiàn)高效便捷，符合條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，主要采用直接結(jié)算模式，參保人僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。結(jié)算待遇包含起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度支付限額等要素，具體數(shù)值根據(jù)參保類型（職工或居民）、具體病種以及就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同，并已開通多項(xiàng)病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)，極大方便了異地就醫(yī)患者。
一、 核心結(jié)算模式與流程
直接結(jié)算，便捷高效 參保人員在完成門診慢特病待遇資格認(rèn)定并選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門診直接結(jié)算。這意味著患者在醫(yī)院繳費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷的金額，患者只需支付經(jīng)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，無需先行墊付全部費(fèi)用再回參保地報(bào)銷，大大減輕了資金壓力和辦理手續(xù)的繁瑣。
異地就醫(yī)，跨省通辦 對(duì)于需要在異地治療的患者，賀州已開通多項(xiàng)門診慢特病的跨省直接結(jié)算服務(wù) 。參保人員需先在參保地完成待遇資格認(rèn)定和異地就醫(yī)備案，之后在開通了相應(yīng)服務(wù)的省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同樣可以實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的直接結(jié)算 。這使得“醫(yī)保跟著人走”成為現(xiàn)實(shí)，有效解決了異地安置、長(zhǎng)期駐外等人員的就醫(yī)報(bào)銷難題。
- 資格認(rèn)定，前提條件 享受門診慢特病待遇前，必須經(jīng)過規(guī)范的資格認(rèn)定程序?；颊咝柘蛑付ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷資料，由專家進(jìn)行審核評(píng)估，確認(rèn)其病情符合規(guī)定的慢特病病種標(biāo)準(zhǔn)后，才能獲得相應(yīng)的待遇資格。這是啟動(dòng)后續(xù)直接結(jié)算流程的必要前提。
二、 關(guān)鍵待遇參數(shù)詳解
起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線） 起付線是統(tǒng)籌基金開始支付前，需要患者個(gè)人先支付的費(fèi)用額度。根據(jù)現(xiàn)有信息，部分門診慢特病病種的年度起付線為390元/人/年 。這意味著在一個(gè)年度內(nèi)，患者需先自行承擔(dān)390元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超出此額度的部分才進(jìn)入報(bào)銷比例的計(jì)算范圍。
報(bào)銷比例 報(bào)銷比例指統(tǒng)籌基金對(duì)超過起付線的合規(guī)費(fèi)用的支付比例。對(duì)于賀州的門診慢特病，報(bào)銷比例相對(duì)較高。例如，惡性腫瘤門診治療、透析等病種的報(bào)銷比例可達(dá)85% 。這意味著超過起付線的費(fèi)用中，85%由醫(yī)保基金支付，剩余15%由個(gè)人承擔(dān)。
年度支付限額 年度支付限額是統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)對(duì)某一病種可支付的最高金額。不同病種的限額不同。例如，惡性腫瘤門診治療的統(tǒng)籌基金支付限額可達(dá)15萬元 。一旦年度內(nèi)報(bào)銷總額達(dá)到此上限，后續(xù)費(fèi)用將需由個(gè)人全額承擔(dān)或通過其他途徑解決。
以下表格對(duì)比了不同維度下的門診慢特病結(jié)算待遇：
對(duì)比維度 | 職工醫(yī)保（示例） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（示例） | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 390元/年 | 可能存在，具體標(biāo)準(zhǔn)需參照當(dāng)?shù)卣?/p> | 執(zhí)行參保地（賀州）規(guī)定 |
報(bào)銷比例 | 85% | 通常不低于60% | 執(zhí)行參保地（賀州）規(guī)定 |
年度限額 | 惡性腫瘤可達(dá)15萬元 | 有具體限額，如地中海貧血15000元 | 執(zhí)行參保地（賀州）規(guī)定 |
結(jié)算便利性 | 支持市內(nèi)直接結(jié)算 | 支持市內(nèi)直接結(jié)算 | 支持特定病種跨省直接結(jié)算 |
三、 病種范圍與結(jié)算優(yōu)化
覆蓋病種廣泛 賀州的門診慢特病保障病種范圍較廣，不僅包括傳統(tǒng)的高血壓、糖尿病，還涵蓋了惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重癥 。2024年底，廣西已將冠心病、慢性阻塞性肺疾病等5種新病種納入跨省直接結(jié)算范圍，使可跨省結(jié)算的病種增至10種 ，賀州作為廣西地市，同步執(zhí)行此政策 。
結(jié)算方式多樣化探索 除了按項(xiàng)目付費(fèi)的直接結(jié)算外，醫(yī)保部門也在積極探索按人頭、按病種付費(fèi)等多元化的結(jié)算方式 。這些改革旨在更科學(xué)地控制醫(yī)療費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看有助于保障醫(yī)保基金的可持續(xù)性，從而穩(wěn)定參保人的待遇水平。
結(jié)算依據(jù)明確 進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，所使用的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需符合國(guó)家及廣西的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍?？缡≈苯咏Y(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的目錄規(guī)定，而起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額等則執(zhí)行參保地（即賀州）的政策 ，確保了待遇的統(tǒng)一性。
2025年廣西賀州的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算體系以直接結(jié)算為核心，通過明確的起付線、較高的報(bào)銷比例和合理的年度支付限額為患者提供有力保障。大力推行跨省直接結(jié)算服務(wù)，不斷擴(kuò)大覆蓋病種，顯著提升了參保患者的就醫(yī)便利性和體驗(yàn)。整個(gè)結(jié)算流程依托于嚴(yán)格的資格認(rèn)定，并朝著更加精細(xì)化的結(jié)算方式發(fā)展，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的持續(xù)優(yōu)化與進(jìn)步。
