70%-90%

2025年甘肅隴南門診特殊慢性病（門特） 參保人員，在完成認(rèn)定后可通過定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算享受醫(yī)保報銷待遇，報銷比例70%-90%，年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，異地就醫(yī)需按規(guī)定范圍直接結(jié)算或手工報銷。

一、門特待遇核心要素

1. 保障對象與病種范圍

   • 覆蓋人群：隴南市職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為68個病種（含全省統(tǒng)一63種+隴南自選5種）之一。
   • 重點病種：血友病、惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療等10類高費用病種，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保80%；其他病種職工85%、居民70%。

2. 待遇有效期與支付限額

   • 有效期：1-3年（按病種類型確定，到期需復(fù)審）。
   • 支付規(guī)則：單病種按年度限額報銷，申報兩種病種時，年度限額為“最高病種限額+500元”，限額僅限當(dāng)年使用。

二、就醫(yī)購藥流程與結(jié)算方式

1. 定點醫(yī)藥機構(gòu)選擇

   • 市內(nèi)就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證/社保卡在隴南市定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店（職工可購藥，居民暫僅限醫(yī)療機構(gòu)）直接結(jié)算。
   • 異地就醫(yī)：
     • 省內(nèi)：無需備案，在就醫(yī)地門特定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
     • 跨省：已備案且病種為高血壓、糖尿病等10類的，可在就醫(yī)地直接結(jié)算；其他情況需全額墊付后回參保地手工報銷。

2. 結(jié)算方式對比

三、資格管理與注意事項

1. 病種變更與復(fù)審

   • 變更規(guī)則：本年度未產(chǎn)生費用的病種可變更；已產(chǎn)生費用的，僅限變更為血友病、惡性腫瘤等10類特殊病種。
   • 復(fù)審要求：有效期滿前3個月內(nèi)，需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明，通過原認(rèn)定機構(gòu)或線上平臺提交復(fù)審申請。

2. 新舊政策銜接

   2024年12月31日前已認(rèn)定的門特病種，無需重新申辦，自動納入新政策管理，待遇標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)審期限從2025年1月起重新計算。

3. 違規(guī)處理

   提供虛假材料、超范圍購藥等行為，將暫停門特資格；異地就醫(yī)未備案或非定點機構(gòu)就醫(yī)，費用不予報銷。

四、咨詢與服務(wù)支持

• 經(jīng)辦機構(gòu)：隴南市及各縣區(qū)醫(yī)保局（如市本級電話0939-5910395）提供政策解讀、材料補正指導(dǎo)。
• 線上渠道：通過“甘肅醫(yī)保APP”或官網(wǎng)查詢定點機構(gòu)名單、下載申請表、進度查詢等。

參保人員應(yīng)定期關(guān)注醫(yī)保憑證狀態(tài)和病種有效期，在合規(guī)就醫(yī)范圍內(nèi)充分利用門特政策減輕醫(yī)療負擔(dān)。如需調(diào)整病種或異地就醫(yī)，建議提前通過官方渠道確認(rèn)流程，確保待遇正常享受。