58種
2025年新疆克拉瑪依市納入醫(yī)保保障的門診特殊病種共58種，涵蓋慢性病、重大疾病、新生兒篩查疾病等類別，通過分類保障、跨省直接結(jié)算及報銷機制優(yōu)化，減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
1. 門診慢特病
覆蓋多系統(tǒng)慢性疾病，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病種，與原有病種形成綜合保障網(wǎng)絡(luò)。參保人員可享受跨省直接結(jié)算服務(wù)，就醫(yī)流程更便捷。
2. 重大疾病
包含惡性腫瘤（含喉癌） 等疾病，其門診治療費用納入大病保險二次報銷，住院費用按三級醫(yī)院65%比例報銷，顯著降低高費用病種的經(jīng)濟壓力。
3. 新生兒篩查疾病
重點保障苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥等出生缺陷疾病，通過早期篩查與干預(yù)，降低長期治療成本，提升新生兒健康管理水平。
| 病種類別 | 代表病種 | 保障特點 |
|---|---|---|
| 門診慢特病 | 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 跨省直接結(jié)算，減輕異地就醫(yī)壓力 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、喉癌 | 納入大病保險，高比例報銷，二次報銷機制 |
| 新生兒篩查疾病 | 苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥 | 早期干預(yù)，降低長期醫(yī)療成本，覆蓋出生缺陷防治 |
二、政策實施與優(yōu)化
1. 跨省結(jié)算擴容
2025年新增5種門診慢特病實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，參保人員可通過服務(wù)電話0990-6666926咨詢辦理，提升異地就醫(yī)便捷性。
2. 報銷機制完善
- 分級報銷：住院費用按醫(yī)院等級差異化報銷，三級醫(yī)院報銷比例65%；
- 二次報銷：惡性腫瘤等重大疾病門診費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分納入大病保險二次報銷，進一步降低自付比例。
3. 防治結(jié)合推進
通過新生兒疾病篩查等公共衛(wèi)生項目，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置效率，減少晚期治療的高額費用支出。
三、申請與管理
1. 認(rèn)定機構(gòu)與材料
由本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)審核，需提交有效身份證件、診斷證明、病歷資料及《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，審核通過后享受待遇。
2. 動態(tài)管理機制
病種目錄實行動態(tài)調(diào)整，遵循自治區(qū)統(tǒng)一的《門診慢特病病種目錄》，確保保障范圍與醫(yī)療需求同步更新。
2025年克拉瑪依市以58種門診特殊病種為核心，構(gòu)建了覆蓋全人群、多疾病類型的醫(yī)保保障體系，通過政策優(yōu)化與服務(wù)升級，為參保人員提供更可及、更經(jīng)濟的門診醫(yī)療服務(wù)。
