在山東聊城，職工醫(yī)保門(mén)診慢特病有 44 種、居民醫(yī)保門(mén)診慢特病有 28 種，分甲、乙兩類病種。職工醫(yī)保門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)，在職職工基金支付比例為 85%，退休職工為 90%；居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?65%，部分特殊病種按原政策執(zhí)行。職工、居民門(mén)診慢特病基本醫(yī)保年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 600 元、500 元（指納入統(tǒng)籌費(fèi)用） 。
在山東聊城，辦理門(mén)診特殊病種后，報(bào)銷(xiāo)流程如下：要明確門(mén)診慢特病的保障范圍，是參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的核定慢特病種的檢查、治療和藥品費(fèi)用。使用的藥品應(yīng)與核定慢特病種相關(guān)且在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，原則上一種疾病使用 3 種藥品、兩種疾病使用 4 種藥品、三種及以上疾病使用 5 種藥，中草藥按一種藥品計(jì)算。
下面從報(bào)銷(xiāo)的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)為你詳細(xì)介紹：
一、報(bào)銷(xiāo)條件
- 病種認(rèn)定：聊城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病基本病種，職工醫(yī)保門(mén)診慢特病有 44 種，居民醫(yī)保門(mén)診慢特病有 28 種 ，分甲、乙兩類病種。其中，惡性腫瘤（含白血?。⒛I功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病等屬于甲類病種，其余病種屬于乙類病種。參保人員需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定患有這些門(mén)診慢特病，才可享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：必須在聊城市規(guī)定的門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。各級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心），以及經(jīng)醫(yī)保部門(mén)公開(kāi)招標(biāo)確定的民辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為門(mén)診慢特病供藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只有在這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，才有可能納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
二、報(bào)銷(xiāo)比例
門(mén)診慢特病患者在本市門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病種相關(guān)的、納入統(tǒng)籌的門(mén)診費(fèi)用納入門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)范圍，報(bào)銷(xiāo)比例如下：
| 參保類型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|
| 在職職工 | 85% |
| 退休職工 | 90% |
| 居民 | 65%（部分特殊病種基金支付比例按原政策執(zhí)行） |
三、起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工、居民門(mén)診慢特病基本醫(yī)保年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 600 元、500 元（指納入統(tǒng)籌費(fèi)用），由參保人自負(fù)。
- 支付限額：新增門(mén)診慢特病實(shí)行按病種限額，同時(shí)身患多種慢特病的患者，其限額為所患慢特病病種限額之和。例如慢性阻塞性肺疾病，職工年度支付限額為 3000 元，居民為 6000 元；肺間質(zhì)纖維化，職工年度支付限額為 4000 元，居民為 8000 元 。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用（含按藥品單獨(dú)支付政策），合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額。
四、報(bào)銷(xiāo)流程
- 門(mén)診就診：門(mén)診慢特病患者持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)人工識(shí)別或指紋、刷臉認(rèn)證等方式，確認(rèn)卡證與患者本人是否相符后，再進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記?；颊咴陂T(mén)診就診，醫(yī)生開(kāi)具與門(mén)診慢特病病種相關(guān)的檢查、治療和藥品處方。
- 費(fèi)用結(jié)算：患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)窗口，出示醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。符合報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，患者只需支付個(gè)人自付部分。例如，在職職工老王患有高血壓病伴并發(fā)癥，在門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，本次就醫(yī)總費(fèi)用為 1000 元，其中符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用為 800 元，那么醫(yī)?；鹬Ц督痤~為 800×85% = 680 元，老王只需支付 1000 - 680 = 320 元。
在聊城辦理門(mén)診特殊病種后，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合保障范圍的費(fèi)用，按參保類型對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)要注意起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額?；颊呔歪t(yī)時(shí)帶好醫(yī)?？ǖ葢{證，結(jié)算時(shí)直接扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分，支付自付金額即可，以此減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
