保持現(xiàn)行政策框架基礎(chǔ)上，逐步優(yōu)化便民服務(wù)流程

2025年吉林遼源門診特殊病種（簡稱門特病）的使用，延續(xù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相結(jié)合的模式，需通過申請認(rèn)定、就醫(yī)結(jié)算和年度復(fù)審三大環(huán)節(jié)。具體操作需嚴(yán)格遵循遼源市醫(yī)療保障局當(dāng)年發(fā)布的實(shí)施細(xì)則。

一、門特病資格認(rèn)定

1. 疾病范圍
   覆蓋高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等28類病種（詳見表1）。新增病種以省級(jí)醫(yī)保目錄調(diào)整為準(zhǔn)。
   表1：2025年遼源門特病種分類與保障等級(jí)

   病種類別	覆蓋疾病數(shù)量	報(bào)銷比例	年度支付限額（元）	是否需年審
   慢性病	15種	70%	8000	是
   重特大疾病	10種	85%	20000	否
   罕見病	3種	90%	50000	是

2. 申請流程

   • 材料提交：持身份證、社?？?/strong>及二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
   • 專家審核：由市級(jí)專家?guī)?/strong>醫(yī)生復(fù)核材料，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

二、就醫(yī)與結(jié)算規(guī)范

1. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
   限定遼源市第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院等12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單官網(wǎng)公示），變更需提前30日報(bào)備。

2. 費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則

   • 起付線：年度累計(jì)500元，超出部分按比例報(bào)銷。
   • 藥品目錄：需符合國家醫(yī)保藥品目錄，自費(fèi)藥不納入結(jié)算。

三、年度復(fù)審與違規(guī)處理

1. 復(fù)審要求
   慢性病患者每年12月提交最新檢驗(yàn)報(bào)告，未通過者次年暫停待遇。

2. 監(jiān)管措施
   虛假材料將追回醫(yī)?；鸩⑻?倍罰款，超范圍開藥取消醫(yī)生處方權(quán)。

政策動(dòng)態(tài)可通過吉事辦APP或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站查詢，建議參保人留存病歷原件并關(guān)注門診費(fèi)用清單，確保待遇精準(zhǔn)落實(shí)。