1-3個(gè)工作日完成審核，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%-90%
特殊門(mén)診是針對(duì)慢性病或特殊疾病患者，在醫(yī)保政策范圍內(nèi)提供長(zhǎng)期門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療保障制度。符合條件的參保人員可通過(guò)指定流程申請(qǐng)資格，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)，大幅減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（一）申請(qǐng)條件與材料準(zhǔn)備
病種范圍：涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等30余類(lèi)慢性病及特殊疾病，具體以通遼市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
材料要求：需提交身份證、醫(yī)保憑證、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告。
辦理流程：
線(xiàn)上：通過(guò)“通遼醫(yī)保”APP上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)查詢(xún)審核結(jié)果。
線(xiàn)下：到醫(yī)保服務(wù)大廳提交紙質(zhì)材料，窗口即時(shí)受理。
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 需加蓋醫(yī)院公章，明確疾病診斷 | 證明日期需在6個(gè)月內(nèi) |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)門(mén)診或住院病歷記錄 | 需包含治療方案及用藥清單 |
| 檢查報(bào)告 | 近半年內(nèi)相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果 | 影像類(lèi)報(bào)告需提供原件或高清復(fù)印件 |
（二）使用規(guī)則與報(bào)銷(xiāo)范圍
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：僅限通遼市內(nèi)開(kāi)通特殊門(mén)診結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
藥品目錄：報(bào)銷(xiāo)范圍限醫(yī)保目錄內(nèi)對(duì)應(yīng)病種的藥品和診療項(xiàng)目，自費(fèi)藥需單獨(dú)簽字自付。
結(jié)算方式：
持醫(yī)保卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷(xiāo)（職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保70%）。
年度內(nèi)未達(dá)到起付線(xiàn)（職工500元/居民800元）部分需自付，超出部分按比例報(bào)銷(xiāo)。
| 參保類(lèi)型 | 起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元 | 90% | 50,000 |
| 居民醫(yī)保 | 800元 | 70% | 30,000 |
（三）注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
有效期管理：審核通過(guò)后資格長(zhǎng)期有效，但需每年復(fù)核一次病情狀態(tài)。
異地就醫(yī)：臨時(shí)外出需在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，返回后持票據(jù)到醫(yī)保局手工報(bào)銷(xiāo)。
違規(guī)處理：虛構(gòu)病情或套取醫(yī)保資金將納入信用黑名單，并追回違規(guī)金額。
特殊門(mén)診政策通過(guò)精準(zhǔn)保障降低患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人及時(shí)辦理并定期關(guān)注醫(yī)保目錄調(diào)整。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格審核診療行為，確保醫(yī)保基金合理使用。
