惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、高血壓（極高危組）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、重性精神病、肺結(jié)核、慢性乙型肝炎（抗病毒治療）、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心?。ǚ€(wěn)定期需長期治療）、腦血管病后遺癥（需長期康復治療）、再生障礙性貧血、血友病、兒童苯丙酮尿癥、耐多藥肺結(jié)核、日間手術(shù)、罕見?。ń?jīng)認定）
2025年在海南瓊海，符合特定慢性病、重大疾病或需長期門診治療的病種，經(jīng)醫(yī)保部門認定后可辦理門診特殊疾病（簡稱“門特病”）待遇，享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷政策。辦理條件主要依據(jù)疾病的嚴重程度、治療的長期性以及對患者生活的影響，旨在減輕參保人員長期門診醫(yī)療費用負擔。
一、門特病政策概述與適用人群
門診特殊疾病（門特?。┦轻t(yī)保制度為減輕參保人員因患有需長期門診治療、醫(yī)療費用較高的特定疾病而設(shè)立的專項保障政策。在海南瓊海，參保職工和城鄉(xiāng)居民均可按規(guī)定申請。
政策目標與意義
- 減輕負擔：有效降低患者因長期門診用藥、檢查和治療產(chǎn)生的高額費用壓力。
- 保障連續(xù)性：確保慢性病和重大疾病患者能持續(xù)獲得必要的醫(yī)療干預，防止病情惡化。
- 優(yōu)化資源：引導患者合理利用門診服務(wù)，減少不必要的住院，提高醫(yī)療資源使用效率。
適用人群范圍 所有參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且在瓊海市定點醫(yī)療機構(gòu)就診的參保人員，符合相應(yīng)病種準入標準者均可申請。
2025年瓊海門特病主要病種及準入條件
| 病種類別 | 具體病種 | 基本準入條件（示例） |
|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤門診治療 | 經(jīng)病理學或影像學確診，需進行放療、化療、靶向、免疫等門診治療。 |
| 器官移植抗排異治療 | 有器官移植手術(shù)史，術(shù)后需長期服用抗排異藥物。 | |
| 慢性腎功能衰竭透析治療 | 經(jīng)臨床及實驗室檢查確診為慢性腎功能衰竭，需定期進行血液透析或腹膜透析。 | |
| 慢性病管理類 | 高血壓（極高危組） | 血壓持續(xù)達標困難，合并有心、腦、腎等靶器官損害或糖尿病。 |
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 確診糖尿病，合并有視網(wǎng)膜病變、腎病、周圍神經(jīng)病變、足病等。 | |
| 冠心?。ǚ€(wěn)定期需長期治療） | 經(jīng)冠脈造影或CTA確診，需長期藥物治療控制病情。 | |
| 腦血管病后遺癥 | 經(jīng)影像學確診有腦梗死或腦出血后遺癥，需長期康復治療或藥物維持。 | |
| 特定傳染病類 | 肺結(jié)核 | 經(jīng)痰涂片、培養(yǎng)或分子生物學檢測確診，需規(guī)范抗結(jié)核治療。 |
| 慢性乙型肝炎（抗病毒治療） | 符合慢性乙肝診斷標準，達到抗病毒治療指征（如HBV DNA陽性、肝功能異常等）。 | |
| 耐多藥肺結(jié)核 | 痰培養(yǎng)證實對至少異煙肼和利福平耐藥，需特殊方案治療。 | |
| 精神與神經(jīng)系統(tǒng)疾病類 | 重性精神病 | 包括精神分裂癥、雙相情感障礙等，經(jīng)精神科專科醫(yī)生確診。 |
| 帕金森病 | 臨床確診，需長期使用多巴胺類等藥物治療。 | |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 符合診斷標準，需長期使用激素或免疫抑制劑治療。 | |
| 血液與罕見病類 | 再生障礙性貧血 | 經(jīng)骨髓穿刺等檢查確診。 |
| 血友病 | 實驗室檢查確診凝血因子缺乏。 | |
| 兒童苯丙酮尿癥 | 新生兒篩查或臨床確診，需特殊飲食治療。 | |
| 罕見病（經(jīng)認定） | 海南省醫(yī)保目錄內(nèi)收錄的罕見病，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)和專家認定。 | |
| 其他 | 日間手術(shù) | 海南省醫(yī)保規(guī)定的可納入門特報銷的日間手術(shù)項目。 |
二、辦理流程與所需材料
申請門特病需遵循嚴格的流程，確保資格認定的公平與準確。
申請途徑
- 參保人員可向瓊海市具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)（通常為二級及以上醫(yī)院）相關(guān)科室提出申請。
- 部分業(yè)務(wù)可能支持通過“海南醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣駻PP線上提交。
所需核心材料
- 本人社會保障卡或身份證原件及復印件。
- 近期與申請病種相關(guān)的完整病歷資料（包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告單等）。
- 填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診特殊疾病待遇認定申請表》。
- 近期一寸免冠照片。
審核與認定
- 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或指定科室受理申請材料。
- 組織相關(guān)臨床專家根據(jù)病種準入標準進行審核認定。
- 認定結(jié)果由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后生效，通常在規(guī)定工作日內(nèi)完成。
三、待遇享受與管理
成功認定為門特病后，參保人員可在指定醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇。
報銷待遇
- 在門特病有效期內(nèi)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按海南省及瓊海市相關(guān)政策，在門特病報銷比例和年度限額內(nèi)進行結(jié)算。
- 報銷比例通常高于普通門診，具體比例和限額根據(jù)參保類型（職工/居民）和病種有所不同。
有效期與復審
- 大部分門特病待遇設(shè)有有效期（如一年、兩年或長期）。
- 有效期屆滿前需按規(guī)定進行復審，提交近期病情資料，以決定是否延續(xù)待遇。
就醫(yī)與結(jié)算
- 應(yīng)在瓊海市或海南省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的相應(yīng)科室就診。
- 就診時主動出示社?？?，費用可直接在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口聯(lián)網(wǎng)報銷，個人僅需支付自付部分。
隨著海南自貿(mào)港建設(shè)的推進和醫(yī)保政策的不斷完善，瓊海市對門診特殊疾病的保障范圍和待遇水平將持續(xù)優(yōu)化，旨在為患有慢性病和重大疾病的參保居民提供更有力、更便捷的醫(yī)療保障支持，切實提升人民群眾的健康福祉。
