惡性腫瘤、糖尿病、高血壓三期等25類(lèi)慢性病及術(shù)后治療情形
2025年江蘇揚(yáng)州參保人員符合門(mén)診特殊病種（門(mén)特）范疇的疾病或治療情形，可申請(qǐng)辦理門(mén)特待遇，享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠。具體涵蓋疾病類(lèi)型、申請(qǐng)條件、辦理流程及報(bào)銷(xiāo)政策如下：
一、適用病種及范圍
疾病類(lèi)型
- 慢性疾病：包括糖尿病、高血壓三期、肝硬化、慢性心力衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 重大疾病及術(shù)后治療：如惡性腫瘤（含放療、化療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、腎透析、造血干細(xì)胞移植術(shù)后等。
- 精神類(lèi)疾病：嚴(yán)重精神障礙（含精神分裂癥、雙向情感障礙）、抑郁癥（需專(zhuān)科住院治療后）等。
特殊情形
兒童專(zhuān)項(xiàng)病種：部分政策針對(duì)未成年人增設(shè)血友病、癲癇等專(zhuān)項(xiàng)門(mén)特待遇。
二、申請(qǐng)條件
參保要求
- 需為江蘇揚(yáng)州基本醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 疾病診斷需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，且符合門(mén)特病種目錄。
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：參保人身份證、醫(yī)保卡。
- 醫(yī)療證明：
- 近期出院記錄或診斷證明（明確治療方案）；
- 病理報(bào)告或檢查結(jié)果（如惡性腫瘤需提供病理確診報(bào)告）；
- 門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表（加蓋醫(yī)院公章，需兩名主治醫(yī)師簽字）。
三、辦理流程
提交申請(qǐng)
- 途徑：向三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦或屬地醫(yī)保中心提交材料。
- 審核時(shí)效：材料齊全后，通常15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，部分醫(yī)院支持當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
待遇生效
審核通過(guò)后，門(mén)特待遇自申請(qǐng)通過(guò)之日起生效，長(zhǎng)期有效（部分病種需定期復(fù)審）。
四、報(bào)銷(xiāo)政策
報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 門(mén)特報(bào)銷(xiāo)比例 年度支付限額 三級(jí)醫(yī)院 50%-70% 按病種設(shè)定 二級(jí)醫(yī)院 60%-80% 10萬(wàn)元（部分病種） 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%-90% 無(wú)上限（特定治療） 異地就醫(yī)
辦理異地長(zhǎng)期居住備案后，門(mén)特費(fèi)用可跨年度報(bào)銷(xiāo)（截止次年3月31日）。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：偽造病歷或檢查報(bào)告將取消門(mén)特資格，并承擔(dān)法律責(zé)任。
- 復(fù)審要求：部分病種（如惡性腫瘤）需每2-3年提交復(fù)查報(bào)告，確認(rèn)病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更：門(mén)特待遇僅限在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，變更需重新申請(qǐng)。
門(mén)特政策為慢性病及重癥患者減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循病種目錄與申請(qǐng)流程。建議符合條件的參保人盡早備齊材料辦理，并關(guān)注年度政策調(diào)整，以確保待遇持續(xù)有效。
