2025年江蘇南通門特病種共28種，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及糖尿病、高血壓等慢性病，具體范圍依據(jù)南通市醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整。
2025年江蘇南通門特（門診特殊?。┱吒采w的病種范圍主要包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、糖尿病、高血壓（Ⅲ期及以上）、慢性肝炎（肝硬化）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、慢性腎功能不全（非透析治療）、肺結(jié)核、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、癲癇、腦血管意外后遺癥等28種。這些病種均需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并符合南通市醫(yī)保部門規(guī)定的診斷標(biāo)準，方可享受門特待遇。
一、門特病種分類及待遇標(biāo)準
南通市門特病種根據(jù)疾病嚴重程度、治療費用及醫(yī)?；鸪惺苣芰Ψ譃槿?，不同類別在報銷比例、起付線、年度限額等方面存在差異。
1. 重大疾病類
包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等，此類疾病治療周期長、費用高，醫(yī)保政策傾斜力度最大。
| 病種名稱 | 起付線（元） | 報銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 500 | 90% | 不設(shè)封頂 |
| 尿毒癥透析 | 0 | 95% | 不設(shè)封頂 |
| 器官移植術(shù)后 | 800 | 85% | 20 |
2. 慢性病類
涵蓋糖尿病、高血壓（Ⅲ期及以上）、慢性肝炎（肝硬化）等需長期用藥管理的疾病，待遇標(biāo)準介于重大疾病與普通疾病之間。
| 病種名稱 | 起付線（元） | 報銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 600 | 75% | 0.8 |
| 高血壓（Ⅲ期及以上） | 600 | 70% | 0.5 |
| 慢性肝炎（肝硬化） | 800 | 80% | 1.2 |
3. 其他特殊病類
包括血友病、帕金森病、重性精神疾病等，待遇標(biāo)準根據(jù)疾病特點單獨設(shè)定。
| 病種名稱 | 起付線（元） | 報銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 血友病 | 0 | 85% | 10 |
| 帕金森病 | 500 | 75% | 0.6 |
| 重性精神疾病 | 0 | 90% | 1.5 |
二、門特申請與認定流程
南通市門特待遇需通過定點醫(yī)療機構(gòu)申請、醫(yī)保部門審核后方可享受，流程規(guī)范且注重時效性。
1. 申請條件
參保人員需同時滿足以下條件：
- 確診所患疾病屬于南通市門特病種范圍；
- 提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明、病歷資料、檢查報告等；
- 參保狀態(tài)正常且未欠繳醫(yī)保費用。
2. 辦理流程
門特申請全程可在線下或線上渠道辦理，具體步驟如下：
- 線下辦理：參保人攜帶相關(guān)材料至南通市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請；
- 線上辦理：通過南通醫(yī)保APP或江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上傳材料并提交申請；
- 審核時限：醫(yī)保部門在15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或平臺通知；
- 待遇生效：審核通過后，門特待遇自申請次月起生效。
三、門特就醫(yī)與報銷管理
南通市對門特就醫(yī)實行定點管理、按病種結(jié)算，確?；鸢踩c待遇精準落實。
1. 就醫(yī)管理
- 定點選擇：門特患者需在南通市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1-3家作為治療定點；
- 轉(zhuǎn)診規(guī)定：因病情需要轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，需經(jīng)三級定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明并報備；
- 處方管理：門特處方量一般不超過30天，慢性病穩(wěn)定期可延長至90天。
2. 報銷規(guī)則
門特費用報銷遵循“三個目錄”管理，具體規(guī)則如下：
| 報銷類型 | 適用范圍 | 報銷方式 |
|---|---|---|
| 門診費用 | 符合門特病種的檢查、治療、藥品費用 | 直接刷卡結(jié)算 |
| 住院費用 | 門特病種相關(guān)的住院治療 | 按住院政策報銷 |
| 特殊藥品 | 部分高值靶向藥、生物制劑 | 需備案后按特定比例報銷 |
南通市門特政策通過科學(xué)分類病種、優(yōu)化申請流程、規(guī)范就醫(yī)管理，切實減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負擔(dān)。2025年政策在保持連續(xù)性的基礎(chǔ)上，進一步擴大了部分慢性病的藥品報銷目錄，并簡化了線上辦理手續(xù)，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的便民化與精準化導(dǎo)向。
