38個(gè)病種，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等
2025年云南保山市將門診特殊病種（門特?。?strong>范圍擴(kuò)展至26類38個(gè)病種，涵蓋慢性病、重大疾病及部分罕見病，并與住院醫(yī)療費(fèi)用共用年度限額，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、門特病種范圍及分類
慢性病與重大疾病
- 惡性腫瘤（含白血病）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病納入保障范圍，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
- 糖尿病、高血壓、冠心病等常見慢性病門診治療費(fèi)用，報(bào)銷比例提升至70%-80%，且不設(shè)起付線。
新增罕見病及擴(kuò)展病種
- 新增強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力等罕見病，覆蓋此前未納入的慢性活動(dòng)性肝炎（不含丙型肝炎）和腦血管疾病后遺癥。
- 兒童特定病種（如嚴(yán)重精神障礙、慢性腎功能衰竭）單獨(dú)分類，報(bào)銷政策傾斜。
| 病種類型 | 代表病種 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 85%-90% | 與住院共用（15萬元） |
| 慢性病 | 糖尿病、高血壓 | 70%-80% | 單病種5000元 |
| 罕見病 | 強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力 | 75%-85% | 按實(shí)際費(fèi)用核定 |
二、政策優(yōu)化與新增福利
報(bào)銷比例顯著提高
- 職工醫(yī)保門特病報(bào)銷比例從80%提升至90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從70%提升至80%。
- 跨省直接結(jié)算新增5類病種（如慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎），異地就醫(yī)更便捷。
流程簡化與“免申即享”
- 部分病種（如惡性腫瘤）實(shí)現(xiàn)“免申即享”，患者無需主動(dòng)申請即可自動(dòng)享受待遇。
- 辦理材料精簡至身份證、診斷證明、病歷記錄三項(xiàng)，審核時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)。
三、注意事項(xiàng)與地區(qū)差異
病種疊加與限額規(guī)則
- 患多個(gè)門特病種時(shí)，年度限額按最高病種計(jì)算，不累計(jì)疊加。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診年報(bào)銷上限為150元，但門特病費(fèi)用單獨(dú)核算。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與藥品目錄
- 門特病用藥需在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購買，且符合國家醫(yī)保藥品目錄。
- 門特藥店逐步推行電子處方流轉(zhuǎn)，原10個(gè)病種（如冠心病）購藥需通過線上平臺完成。
2025年云南保山市門特病政策通過病種擴(kuò)容、比例提升、流程優(yōu)化，顯著降低患者醫(yī)療支出。重大疾病與慢性病保障并重，罕見病納入體現(xiàn)政策普惠性，跨省結(jié)算和“免申即享”進(jìn)一步簡化服務(wù)流程，為參保人提供更全面的健康支持。