2025年起，青島市門診慢特病（門特）患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并結(jié)算費(fèi)用。
青島市為規(guī)范門診慢特病管理，提高醫(yī)保基金使用效率，自2025年1月1日起，參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門特病診療及購(gòu)藥，否則醫(yī)保不予報(bào)銷。以下為具體政策要點(diǎn)及實(shí)施細(xì)則：
一、政策背景與適用范圍
- 政策依據(jù)：根據(jù)山東省醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步完善門診慢特病保障制度的通知》，青島市將門特病診療納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。
- 適用人群：青島市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員中，已通過門特病資格認(rèn)定的患者。
- 病種范圍：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等58種慢性病及特殊疾病（具體病種以青島市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)）。
二、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇與管理
定點(diǎn)醫(yī)院要求
- 需為青島市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且具備相應(yīng)病種的診療資質(zhì)。
- 患者可自主選擇1家三級(jí)醫(yī)院作為主定點(diǎn)，另可選1家基層醫(yī)院（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）作為輔定點(diǎn)。
定點(diǎn)藥店購(gòu)藥
部分門特病藥品可在定點(diǎn)藥店購(gòu)買，但需憑醫(yī)院開具的外配處方。
表格對(duì)比定點(diǎn)醫(yī)院與藥店的門特服務(wù)差異：
服務(wù)項(xiàng) 定點(diǎn)醫(yī)院 定點(diǎn)藥店 診療范圍 診斷、治療、復(fù)查全流程 僅限處方購(gòu)藥 報(bào)銷比例 職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保75% 職工醫(yī)保80%，居民醫(yī)保70% 備案要求 需首次就診備案 需上傳醫(yī)院外配處方
變更流程：每年可申請(qǐng)變更定點(diǎn)機(jī)構(gòu)1次，通過“青島醫(yī)?！盇PP或醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。
三、報(bào)銷規(guī)則與注意事項(xiàng)
- 結(jié)算方式：直接持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷。
- 自費(fèi)情形：
- 未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診或購(gòu)藥；
- 超出門特病用藥目錄或年度限額（如糖尿病年度限額5000元）。
- 異地就醫(yī)：辦理異地安置備案后，可在居住地選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例降低10%。
青島市門特病定點(diǎn)管理政策旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需及時(shí)關(guān)注病種目錄、定點(diǎn)名單及報(bào)銷規(guī)則的更新，確保合規(guī)享受待遇。
