46種疾病納入保障范圍
2025年，山西省長治市執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病政策，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等46種疾病，覆蓋常見慢性病與特殊治療需求，實現(xiàn)病種認(rèn)定、報銷比例及結(jié)算流程的規(guī)范化管理。
一、政策背景與覆蓋范圍
省級統(tǒng)籌框架
根據(jù)《山西省推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方案》，長治市于2025年全面落地省級統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，消除地區(qū)差異，確保參保居民公平享受待遇。病種分類與新增調(diào)整
- 常見病種：包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤門診治療等。
- 新增病種：2025年新增銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕性心臟病等，擴大慢性病保障范圍。
- 特殊治療類：器官移植術(shù)后抗排異治療、血管支架植入術(shù)后（限存量人員）等納入專項管理。
表：部分高發(fā)門診慢特病報銷標(biāo)準(zhǔn)對比
| 病種 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 85%-95% | 70%-80% | 3000 |
| 糖尿病 | 85%-95% | 70%-80% | 4000 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 90%-95% | 75%-85% | 按實際治療費用 |
| 器官移植抗排異治療 | 90%-95% | 80%-90% | 100000 |
二、報銷政策與待遇升級
報銷比例提升
- 職工醫(yī)保：三級醫(yī)院報銷比例達85%-95%，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例提高至90%。
- 居民醫(yī)保：取消起付線，普通門診慢性病報銷比例統(tǒng)一為70%，特殊病種最高可達90%。
跨省直接結(jié)算
長治市作為山西省首批試點，實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、冠心病5類慢特病醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算，覆蓋全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)。“雙通道”藥品保障
參?；颊呖赏ㄟ^定點醫(yī)院或藥店購買“雙通道”目錄藥品，享受同等報銷待遇，緩解用藥難問題。
三、申請流程與材料優(yōu)化
線上辦理渠道
通過“山西醫(yī)?！盇PP或政務(wù)平臺提交身份證、診斷證明、病歷資料，實現(xiàn)資格認(rèn)定“零跑腿”。材料簡化
- 既往已確診患者僅需提供近一年內(nèi)病歷；
- 新增病種（如銀屑?。┬柩a充?？茩z查報告。
特殊情形處理
- 血管支架植入術(shù)后患者（2025年前已納入人員）延續(xù)待遇，新發(fā)病例按普通慢性病管理；
- 異地居住人員可委托親屬代辦，需提供居住證明及委托書。
四、監(jiān)管與服務(wù)創(chuàng)新
智能審核系統(tǒng)
醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測處方合理性與診療合規(guī)性，遏制過度醫(yī)療。定點機構(gòu)擴容
長治市中醫(yī)醫(yī)院等54家醫(yī)療機構(gòu)開通線上掛號醫(yī)保支付，支持慢性病復(fù)診“一站式”結(jié)算。健康管理服務(wù)
試點社區(qū)提供免費體檢、用藥指導(dǎo)等延伸服務(wù)，推動慢性病防治關(guān)口前移。
2025年長治市門診慢特病政策以病種全覆蓋、報銷高比例、結(jié)算便捷化為核心，通過省級統(tǒng)籌與本地化創(chuàng)新，顯著減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。未來將進一步優(yōu)化病種動態(tài)調(diào)整機制與多層次保障體系，為慢性病患者提供更可持續(xù)的健康支持。
