門診特殊病種待遇有效期為1-3年
2025年江蘇常州參保人員辦理門診特殊病種后，可憑醫(yī)保憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)按政策享受專項醫(yī)療費用報銷，具體使用流程涵蓋申請、認(rèn)定、結(jié)算及年度審核等環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵循醫(yī)保目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（一）申請與認(rèn)定流程

1. 申請材料準(zhǔn)備

   • 必備材料：有效身份證件、醫(yī)保憑證、病歷資料（含門診/住院記錄）、檢查報告及診斷證明。

   • 特殊病種證明：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)?？?/span>醫(yī)生出具的《門診特殊病種認(rèn)定申請表》，需加蓋醫(yī)院公章。

2. 提交審核流程

   • 線上渠道：通過“江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料，審核時限為5個工作日內(nèi)。

   • 線下渠道：至常州市醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場提交，審核時限為7個工作日。

   • 復(fù)核機制：未通過審核者可補充材料后重新提交，最多允許2次補正機會。

3. 認(rèn)定結(jié)果查詢

   通過“常州醫(yī)保通”微信公眾號或定點醫(yī)院醫(yī)保辦查詢結(jié)果，通過后待遇自認(rèn)定次月生效。

（二）使用范圍與報銷規(guī)則

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇

   可選擇1-3家常州市內(nèi)定點醫(yī)院作為就診機構(gòu)，支持跨機構(gòu)變更（如三級醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。

2. 費用結(jié)算方式

   • 直接結(jié)算：就診時出示醫(yī)保憑證，符合目錄的費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例實時報銷。

   • 先行墊付后報銷：未實現(xiàn)直接結(jié)算的定點機構(gòu)，需保留票據(jù)至醫(yī)保窗口手工報銷。

3. 報銷比例與年度限額

   參保類型	報銷比例（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）	年度支付限額（元）
   糖尿病	80%/70%	20,000/15,000
   尿毒癥	90%/85%	100,000/80,000
   癌癥	85%/80%	300,000/250,000

（三）年度審核與待遇調(diào)整

1. 動態(tài)復(fù)核機制

   • 每年需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交年度復(fù)查報告，未提交者次年待遇自動暫停。

   • 病情顯著變化者可申請待遇調(diào)整，如增加病種或提高限額。

2. 違規(guī)使用處理

   偽造病歷、超量開藥等行為將暫停待遇資格6個月，并追回違規(guī)金額。

政策便利性與注意事項
2025年常州市門診特殊病種政策進(jìn)一步簡化流程，支持“一網(wǎng)通辦”與跨省結(jié)算，但需注意定點機構(gòu)選擇時效性及年度復(fù)核要求。參保人應(yīng)妥善保存醫(yī)療票據(jù)與認(rèn)定材料，遇政策疑問可撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。