原則上不可取消，但存在復(fù)審調(diào)整機(jī)制
2025年云南昭通門(mén)診特殊病種（門(mén)特）待遇一旦通過(guò)審核并生效，參保人通常無(wú)法主動(dòng)取消。相關(guān)政策明確，門(mén)特資格需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格醫(yī)學(xué)評(píng)估，認(rèn)定后與個(gè)人健康狀況及治療方案深度綁定，旨在保障長(zhǎng)期治療需求。若病情變化或不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門(mén)可通過(guò)年度復(fù)審終止待遇。
一、門(mén)特待遇的鎖定性與調(diào)整機(jī)制
1. 資格認(rèn)定的不可逆性
門(mén)特申請(qǐng)需提交二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、治療方案及病史資料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)組織專家審核通過(guò)后生效。資格認(rèn)定基于疾病嚴(yán)重程度和治療必要性，具有醫(yī)學(xué)權(quán)威性，因此原則上不支持個(gè)人隨意撤銷(xiāo)。
2. 年度復(fù)審與動(dòng)態(tài)管理
昭通市醫(yī)保局規(guī)定，所有門(mén)特待遇需每年接受復(fù)審。若患者病情緩解、不符合原認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，或未按規(guī)定用藥/復(fù)查，醫(yī)保部門(mén)有權(quán)終止待遇。復(fù)審流程如下：
| 復(fù)審環(huán)節(jié) | 內(nèi)容 | 結(jié)果影響 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 近一年診療記錄、復(fù)查報(bào)告、用藥清單 | 材料不全者需補(bǔ)交，否則暫停待遇 |
| 專家評(píng)估 | 由3名以上相關(guān)學(xué)科專家復(fù)核病情是否符合門(mén)特標(biāo)準(zhǔn) | 多數(shù)專家同意終止則待遇取消 |
| 結(jié)果通知 | 通過(guò)短信、小程序推送結(jié)果，15日內(nèi)可申訴 | 申訴成功則恢復(fù)待遇 |
二、特殊情況的處理路徑
1. 病情顯著改善的退出機(jī)制
例如糖尿病患者通過(guò)治療實(shí)現(xiàn)血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定，可申請(qǐng)退出門(mén)特。需提供連續(xù)6個(gè)月以上的達(dá)標(biāo)檢測(cè)報(bào)告，經(jīng)專家組評(píng)估確認(rèn)后，醫(yī)保系統(tǒng)將自動(dòng)解除綁定。
2. 跨統(tǒng)籌區(qū)參保的自動(dòng)失效
參保人若將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至昭通市外，門(mén)特待遇自動(dòng)終止。重新遷回時(shí)需按新政策重新申請(qǐng)，2025年起全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)后，跨省結(jié)算需在轉(zhuǎn)入地重新認(rèn)定資格。
三、政策優(yōu)化后的新特點(diǎn)
2025年昭通門(mén)特政策新增兩大便利：
- “云南醫(yī)?！毙〕绦蚓€上辦理：支持門(mén)特登記、復(fù)審材料提交、結(jié)果查詢?nèi)鞒叹€上化，辦理時(shí)長(zhǎng)從30天壓縮至10個(gè)工作日。
- 報(bào)銷(xiāo)比例與范圍擴(kuò)大：高血壓、糖尿病等慢性病報(bào)銷(xiāo)比例提升至92%，惡性腫瘤放化療等特殊病種達(dá)95%，且取消起付線。
云南昭通門(mén)特政策通過(guò)剛性審核與柔性調(diào)整相結(jié)合，既保障患者長(zhǎng)期治療權(quán)益，又避免資源濫用。參保人需關(guān)注年度復(fù)審要求，利用數(shù)字化工具高效管理待遇。對(duì)于確需退出的特殊情況，應(yīng)盡早通過(guò)正規(guī)渠道提交醫(yī)學(xué)證明，確保醫(yī)保權(quán)益無(wú)縫銜接。
