江西省萍鄉(xiāng)市2025年門診特殊病種共計(jì)42種，包含9種Ⅰ類病種和33種Ⅱ類病種。
萍鄉(xiāng)市門診特殊病種目錄依據(jù)省級(jí)政策統(tǒng)一制定，涵蓋重大疾病、慢性病及罕見病等類別。Ⅰ類病種為高費(fèi)用或需持續(xù)治療的重癥，Ⅱ類病種則包含常見慢性病及部分新增病種。參保人員可憑二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明申請認(rèn)定，待遇自備案次日起生效。
一、Ⅰ類門診特殊病種（9種）
1.基本病種（8種）
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）
- 尿毒癥（透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 白血病
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 耐多藥肺結(jié)核（新增病種）
2.待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 最高支付限額與住院醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額合并計(jì)算（城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工均為10萬元）。
- 報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，三級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保可達(dá)90%，居民醫(yī)保80%。
二、Ⅱ類門診特殊病種（33種）
1.基本病種（26種）
- 糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）
- 高血壓（Ⅲ期，合并靶器官損害）
- 肝硬化失代償期
- 慢性腎功能衰竭（非透析治療）
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）
- 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）
- 重癥精神病（精神分裂癥等）
- 兒童孤獨(dú)癥（新增病種）
- 克羅恩病（新增病種）
- 重度骨質(zhì)疏松癥（新增病種）
- 青光眼（新增病種）
- 甲狀腺功能減退癥（新增病種）
2.拓展病種（7種）
- 帕金森病
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 系統(tǒng)性硬化癥
- 多發(fā)性硬化
- 銀屑病（中重度）
- 地中海貧血
- 重癥肌無力
3.待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 城鄉(xiāng)居民：多種Ⅱ類病種累加支付限額為7000元/年。
- 城鎮(zhèn)職工：多種Ⅱ類病種累加支付限額為100000元/年。
- 單病種限額不足總額的，按實(shí)際限額累加。
三、申請與認(rèn)定流程
1.材料提交
- 近兩年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病理報(bào)告或檢查結(jié)果。
- 身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件。
2.認(rèn)定方式
- “一站式”醫(yī)院辦理：參保人攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請，醫(yī)院直接上傳備案信息，1個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 待遇生效：次日起即可在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
四、異地就醫(yī)與特殊規(guī)定
1.備案要求
- 提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，備案地就醫(yī)可享本地報(bào)銷比例。
- 未備案的臨時(shí)就醫(yī)，報(bào)銷比例降低10%（如職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院由85%降至75%）。
2.特殊人群傾斜
- 70歲以上參保人：Ⅱ類病種報(bào)銷比例額外提高5%（如原55%提升至60%）。
- 艾滋病、重性精神病：限額單獨(dú)計(jì)算，不占用Ⅱ類病種總限額。
五、政策亮點(diǎn)與對比
| 對比項(xiàng) | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 |
|---|---|---|
| 最高支付限額 | 與住院年度限額合并計(jì)算 | 單獨(dú)設(shè)定（城鄉(xiāng)居民 7000 元/年） |
| 累加規(guī)則 | 不設(shè)上限 | 多病種限額封頂 |
| 審核時(shí)效 | 1 個(gè)工作日 | 同上 |
| 跨省結(jié)算 | 全國通用 | 需備案后方可直接結(jié)算 |
：萍鄉(xiāng)市2025年門診特殊病種政策通過擴(kuò)大病種范圍、簡化認(rèn)定流程及提高報(bào)銷比例，顯著減輕了慢性病和重癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需根據(jù)自身病情選擇對應(yīng)類別申請，合理利用年度限額與異地就醫(yī)政策，最大化享受醫(yī)保福利。