全市通辦、專(zhuān)家評(píng)審認(rèn)定
2025年在湖南常德辦理特殊門(mén)診，參保人員可實(shí)現(xiàn)全市通辦，即在常德市范圍內(nèi)的任意符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，由醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定，通過(guò)后即可享受相應(yīng)的特殊門(mén)診醫(yī)保待遇 。整個(gè)流程旨在簡(jiǎn)化手續(xù)，方便群眾就近辦理。
一、 特殊門(mén)診的申請(qǐng)條件與病種范圍
基本參保要求 凡參加常德市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，均可申請(qǐng) 特殊門(mén)診 待遇。申請(qǐng)資格與參保狀態(tài)直接掛鉤。
疾病病種要求 申請(qǐng)必須針對(duì)已納入《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病》目錄的疾病。具體病種范圍遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定 ，常見(jiàn)病種包括但不限于：惡性腫瘤門(mén)診治療、高血壓（極高危）、糖尿病、冠心病、肝硬化、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療等。具體病種清單以醫(yī)保部門(mén)最新公布為準(zhǔn)。
醫(yī)療資料要求 申請(qǐng)人需提供能證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料，通常要求提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷首頁(yè)、出院記錄、疾病診斷證明以及近期相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等關(guān)鍵材料 。
二、 辦理流程與所需材料
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> 參保人員可選擇在常德市內(nèi)任意一家具備受理資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的基層衛(wèi)生院）的醫(yī)保辦公室提交申請(qǐng) 。此舉實(shí)現(xiàn)了“就近辦”，極大地方便了參保群眾 。
所需核心材料 辦理時(shí)需準(zhǔn)備齊全以下材料：
- 填寫(xiě)完整的《常德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇評(píng)審表》或類(lèi)似名稱(chēng)的申請(qǐng)表。
- 申請(qǐng)人本人的身份證原件及復(fù)印件，或社會(huì)保障卡原件 。
- 本人近期一寸或二寸免冠照片若干張（具體數(shù)量以受理點(diǎn)要求為準(zhǔn)）。
- 符合要求的既往病史資料，如前述的住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等 。
審核與認(rèn)定流程 受理機(jī)構(gòu)對(duì)提交的材料進(jìn)行初步審核，確保材料齊全、符合格式要求。初審?fù)ㄟ^(guò)后，材料將被匯總報(bào)送至所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)定期組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行復(fù)核與評(píng)審，根據(jù)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定規(guī)范，做出是否符合特殊門(mén)診待遇的認(rèn)定結(jié)論 。
環(huán)節(jié)
負(fù)責(zé)主體
主要工作
完成時(shí)限（參考）
提交申請(qǐng)
參保人
準(zhǔn)備并提交所有申請(qǐng)材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦
即時(shí)
初審受理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦
檢查材料完整性、真實(shí)性，錄入系統(tǒng)
即時(shí)或數(shù)個(gè)工作日內(nèi)
專(zhuān)家評(píng)審
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家
對(duì)疾病是否符合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)審
通常每月組織，周期數(shù)周
結(jié)果告知
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)
通知申請(qǐng)人認(rèn)定結(jié)果
評(píng)審后盡快
三、 待遇享受與管理
待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付 經(jīng)認(rèn)定通過(guò)的參保人員，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)疾病的門(mén)診治療，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用將按特殊門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行結(jié)算，通常有年度支付限額和特定的報(bào)銷(xiāo)比例，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病種和參保類(lèi)型（職工/居民）而定 。
定點(diǎn)與選點(diǎn) 參保人員在獲得資格后，一般需要選定一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其特殊門(mén)診的就診機(jī)構(gòu)。在選定的機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接刷卡結(jié)算，享受即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī) 常德市已開(kāi)通部分門(mén)診慢特病病種的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù) 。符合條件的參保人員在異地就醫(yī)前，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，以便在備案地的定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，減輕墊付壓力。
資格管理特殊門(mén)診待遇資格并非終身有效，部分病種可能設(shè)有有效期，到期后需要進(jìn)行復(fù)審。參保人員應(yīng)關(guān)注資格有效期，并按要求提供材料進(jìn)行續(xù)期，以確保待遇的連續(xù)性。
2025年在常德辦理特殊門(mén)診已趨向便捷化與規(guī)范化，通過(guò)全市通辦的模式和明確的專(zhuān)家評(píng)審流程，參保人員能夠更高效地申請(qǐng)并獲得資格。關(guān)鍵在于準(zhǔn)備齊全的身份證明和詳實(shí)的醫(yī)學(xué)資料，并選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。一旦認(rèn)定成功，即可在醫(yī)保政策范圍內(nèi)減輕特定慢性病或重大疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升長(zhǎng)期治療的可及性與便利性。
