共38種疾病
2025年廣西河池地區(qū)門(mén)診特殊慢性病(簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特)的申請(qǐng)病種范圍與自治區(qū)統(tǒng)一政策保持一致,涵蓋需長(zhǎng)期門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性或重癥疾病,包括冠心病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療等38種具體病種,參保人員經(jīng)認(rèn)定后可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、廣西河池門(mén)特病種范圍
常見(jiàn)慢性病
包括冠心病、高血壓(非高危、高危組)、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、甲狀腺功能減退癥、強(qiáng)直性脊柱炎、支氣管哮喘(限中度及以上)、心房顫動(dòng)等。重癥及特殊疾病
包括嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核(活動(dòng)期)、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全(非腎透析)、腎透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、抑郁癥(限重度)等。
下表為部分代表性病種分類(lèi):
疾病大類(lèi) | 代表性病種 |
|---|---|
心腦血管疾病 | 冠心病、高血壓、腦血管病后遺癥、慢性充血性心衰、心房顫動(dòng) |
代謝與內(nèi)分泌疾病 | 糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥 |
呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘(限中度及以上) |
消化系統(tǒng)疾病 | 慢性肝炎治療鞏固期、肝硬化 |
血液與免疫系統(tǒng)疾病 | 再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥 |
精神與神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 嚴(yán)重精神障礙、帕金森氏綜合征、癲癇、腦癱、阿爾茨海默病、抑郁癥(限重度) |
腫瘤與特殊治療 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、器官移植抗排異治療 |
其他 | 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、結(jié)核(活動(dòng)期)等 |
二、門(mén)特申請(qǐng)條件
參保要求
申請(qǐng)人須為廣西河池地區(qū)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員,且正常繳費(fèi)。診斷與材料
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料(如住院記錄、檢查報(bào)告等),填寫(xiě)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》,部分病種需符合自治區(qū)制定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)流程
申請(qǐng)人可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料,由專(zhuān)家?guī)?/strong>評(píng)審認(rèn)定,認(rèn)定通過(guò)后自次月起享受待遇。流程優(yōu)化后,支持線(xiàn)上認(rèn)定審批及全區(qū)信息共享。
三、門(mén)特待遇與報(bào)銷(xiāo)
- 報(bào)銷(xiāo)比例
居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合規(guī)費(fèi)用,扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后,按比例報(bào)銷(xiāo),具體比例如下表:
醫(yī)保類(lèi)型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 基金支付比例(在職) | 基金支付比例(退休) | 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(在職) | 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(退休) |
|---|---|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 80% | - | 20% | - |
居民醫(yī)保 | 二級(jí) | 65% | - | 35% | - |
居民醫(yī)保 | 三級(jí) | 50% | - | 50% | - |
職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 80% | 85% | 20% | 15% |
職工醫(yī)保 | 二級(jí) | 75% | 80% | 25% | 20% |
職工醫(yī)保 | 三級(jí) | 70% | 75% | 30% | 25% |
支付限額
各病種實(shí)行年度支付限額,限額標(biāo)準(zhǔn)按《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇表》執(zhí)行,超出部分由個(gè)人自付。同時(shí)患多種病種的,起付標(biāo)準(zhǔn)就高計(jì)算,各病種限額單獨(dú)計(jì)算。特殊待遇
對(duì)腎透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療等費(fèi)用較高病種,統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例,減輕患者負(fù)擔(dān)。
廣西河池地區(qū)門(mén)特政策通過(guò)科學(xué)界定病種范圍、優(yōu)化申請(qǐng)流程、合理設(shè)置報(bào)銷(xiāo)比例與限額,有效保障了慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療需求,減輕了長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性,為參保人員提供了更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。