職工醫(yī)保已取消，居民醫(yī)保共34種
2025年，在福建省泉州市，申請(qǐng)門診特殊病種待遇的政策因參保類型不同而有顯著差異。對(duì)于參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，原有的門診特殊病種政策已全面取消，門診保障模式已由“病種”保障轉(zhuǎn)變?yōu)椤?strong>費(fèi)用”保障，即根據(jù)門診醫(yī)療費(fèi)用的高低來確定報(bào)銷待遇，參保人無需再為特定病種進(jìn)行額外申請(qǐng)認(rèn)定 。而對(duì)于參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，門診特殊病種政策仍然有效，目前共設(shè)有34個(gè)病種，參保居民若患有名單內(nèi)的疾病，經(jīng)認(rèn)定后可享受相應(yīng)的門診醫(yī)保報(bào)銷待遇，但需注意，部分病種的過渡期已于2025年1月31日結(jié)束 。
一、 參保人群與政策差異
泉州市的門診特殊病種政策在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間存在根本性區(qū)別，這是理解2025年政策的關(guān)鍵。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人 該群體的門診特殊病種政策已經(jīng)發(fā)生根本性變革。自2024年4月1日起，泉州市正式取消了職工醫(yī)保的門診特殊病種報(bào)銷政策，全面推行門診“按費(fèi)用”保障的新模式 。這意味著，無論患有何種慢性病或重特大疾病，職工醫(yī)保參保人都不再需要申請(qǐng)?zhí)囟ǖ?strong>門診特殊病種資格。其所有符合醫(yī)保報(bào)銷政策的門診醫(yī)療費(fèi)用，將統(tǒng)一納入普通門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷額度與費(fèi)用直接掛鉤，不再與疾病種類綁定 。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人 與職工醫(yī)保不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診特殊病種制度在2025年仍然保留。參保居民若患有政策規(guī)定的34種疾病之一，可以按規(guī)定程序申請(qǐng)門診特殊病種待遇認(rèn)定。成功認(rèn)定后，其在門診治療該病種的醫(yī)療費(fèi)用，將享受與住院類似的高比例報(bào)銷，起付線、支付比例和年度最高支付限額等均按門診特殊病種的專門政策執(zhí)行，這通常比普通門診報(bào)銷更為優(yōu)惠 。
政策差異對(duì)比表
下表清晰地展示了兩類參保人員在2025年門診特殊病種政策上的主要區(qū)別：
對(duì)比項(xiàng)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
是否保留門診特病政策
否，已全面取消
是，共34個(gè)病種
門診保障模式
按費(fèi)用保障，根據(jù)費(fèi)用高低報(bào)銷
按病種保障，需申請(qǐng)認(rèn)定
是否需要申請(qǐng)認(rèn)定
不需要申請(qǐng)?zhí)夭≠Y格
需要申請(qǐng)?zhí)夭≠Y格
主要報(bào)銷依據(jù)
門診醫(yī)療費(fèi)用總額
是否患有規(guī)定的34種疾病
政策目的
簡(jiǎn)化流程，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障
減輕特定重特大疾病患者的門診負(fù)擔(dān)
二、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種詳情
對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，了解具體的病種范圍和申請(qǐng)要求至關(guān)重要。
病種范圍與構(gòu)成 2025年，泉州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診特殊病種共計(jì)34種。這一名單是在福建省統(tǒng)一病種的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際進(jìn)行調(diào)整和完善的。名單中既包括了如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療等重特大疾病，也涵蓋了高血壓、糖尿病等常見的慢性病。值得注意的是，泉州市還根據(jù)需求新增了地中海貧血、塵肺病、兒童康復(fù)治療（包括兒童孤獨(dú)癥）等病種，并將精神分裂癥從原來的“重性精神病”中單獨(dú)列出 。
申請(qǐng)條件與流程 申請(qǐng)門診特殊病種待遇，通常需要滿足兩個(gè)核心條件：一是參保人患有政策規(guī)定的34種疾病之一；二是病情需要長(zhǎng)期在門診治療。申請(qǐng)時(shí)，參保人需提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明等材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。經(jīng)審核通過后，即可獲得門診特殊病種資格。
病種類型與有效期 泉州市的門診特殊病種根據(jù)治療周期分為不同類型，其有效期管理也有所不同。大部分需要長(zhǎng)期治療的病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等），其資格認(rèn)定后有效期較長(zhǎng)。而針對(duì)門診危重病搶救、學(xué)生意外傷害、白內(nèi)障門診手術(shù)治療等非長(zhǎng)期治療的特殊情況，其門診特殊病種待遇認(rèn)定實(shí)行單次登記，有效期原則上不超過3個(gè)月，體現(xiàn)了政策的靈活性 。
泉州市在門診特殊病種政策上的差異化設(shè)計(jì)，體現(xiàn)了醫(yī)保改革的深化。對(duì)于職工醫(yī)保，取消病種限制轉(zhuǎn)向“按費(fèi)用”保障，簡(jiǎn)化了流程，使保障更普惠。而對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，保留34種門診特殊病種，則精準(zhǔn)聚焦于需要長(zhǎng)期、高額門診治療的特定患者群體，有效減輕了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這種“分類施策”的模式，既順應(yīng)了醫(yī)保制度由“病種”向“費(fèi)用”轉(zhuǎn)型的大趨勢(shì)，又兼顧了對(duì)重特大疾病患者的特殊保障需求，構(gòu)建了更為科學(xué)、合理的多層次門診保障體系。
