70種（職工）、76種（居民）
在2025年，山東泰安的參保人員若患有納入門診慢特病病種目錄的疾病，且經(jīng)規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核通過，即可申請(qǐng)享受特殊門診待遇。申請(qǐng)的核心在于疾病類型是否屬于官方公布的病種范圍以及是否滿足相應(yīng)的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，參保人需提供完整的病歷資料和診斷證明等材料，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定后，方能獲得相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、 納入病種目錄是前提
申請(qǐng)特殊門診資格，首要條件是所患疾病必須在泰安市公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)。2025年，泰安市執(zhí)行統(tǒng)一的病種管理。
病種分類與數(shù)量 根據(jù)政策，泰安市的門診慢特病分為甲類和乙類。截至2025年，職工醫(yī)保參保人可享受的門診慢特病病種有70種，其中甲類病種16種，乙類病種54種；居民醫(yī)保參保人可享受的病種有76種，其中甲類病種23種，乙類病種53種 。自2025年1月1日起，全市也執(zhí)行省級(jí)規(guī)定的49種門診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。
甲類與乙類病種區(qū)別甲類病種通常指病情較重、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的重大慢性疾病，如惡性腫瘤的門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療等 。這類病種的認(rèn)定和待遇享受往往更為便捷。乙類病種則涵蓋范圍更廣，包括各種慢性病和重大疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等 。
病種目錄對(duì)比表
以下表格對(duì)比了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門診慢特病方面的關(guān)鍵差異：
對(duì)比項(xiàng)
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
備注
總病種數(shù)量
70種
76種
甲類病種數(shù)量
16種
23種
乙類病種數(shù)量
54種
53種
典型甲類病種
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥透析
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥透析等
典型乙類病種
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎等
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)
省、市統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
省、市統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
二、 符合醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵
僅有目錄內(nèi)的病種還不夠，必須通過醫(yī)學(xué)審核，證明病情符合官方的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性 每一種門診慢特病都有其具體的、量化的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)或市級(jí)醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定并發(fā)布 。標(biāo)準(zhǔn)通?；诩膊〉脑\斷依據(jù)、病情嚴(yán)重程度、必要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。
申請(qǐng)所需核心材料 申請(qǐng)時(shí)必須提供能證明符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的完整醫(yī)學(xué)資料。這通常包括：
- 診斷證明：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并蓋章確認(rèn)的疾病診斷證明。
- 病歷資料：近期的住院病歷復(fù)印件或門診病歷，特別是能反映疾病診斷和治療過程的記錄。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）、化驗(yàn)單等關(guān)鍵檢查結(jié)果。
- 申請(qǐng)表：填寫完整的《泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病補(bǔ)助申請(qǐng)表》 。
“免申即享”新模式 對(duì)于部分特定的甲類病種，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥透析等，泰安市推行了“免申即享”的便民政策 。這意味著，當(dāng)患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并符合標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保系統(tǒng)可直接為其開通待遇，無需個(gè)人再主動(dòng)提交申請(qǐng)，極大地方便了患者。
三、 通過指定渠道完成申請(qǐng)
滿足了病種和標(biāo)準(zhǔn)條件后，需要通過正確的流程完成申請(qǐng)。
申請(qǐng)受理機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)主要通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室進(jìn)行受理 。參保人員通?？梢栽谄渚驮\或住院的醫(yī)院直接提交申請(qǐng)材料。對(duì)于某些情況，也可能需要前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)大廳辦理 。
審核與認(rèn)定流程
- 甲類病種：審核認(rèn)定通常更為快捷，可實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)辦理”，待遇當(dāng)月即可享受 。
- 乙類病種：一般由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月組織專家進(jìn)行審核鑒定，審核通過后，由醫(yī)院在醫(yī)保系統(tǒng)中設(shè)定確認(rèn) 。
- 待遇生效與管理 經(jīng)審核認(rèn)定通過后，參保人員即可在選定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。需要注意的是，如果參保人兩年內(nèi)未發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用或未達(dá)到報(bào)銷起付線，醫(yī)保部門可能會(huì)按規(guī)定停止其待遇享受資格 。
2025年在山東泰安申請(qǐng)特殊門診待遇，核心在于所患疾病屬于官方公布的門診慢特病目錄，并能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其病情符合嚴(yán)格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人應(yīng)準(zhǔn)備齊全的病歷資料、診斷證明和申請(qǐng)表，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦提交申請(qǐng)。隨著“免申即享”等便民政策的推廣，部分重大疾病的患者將能更便捷地獲得長(zhǎng)期的門診醫(yī)療保障，切實(shí)減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
