42種
2025年云南普洱門診慢特病分為門診特殊病和門診慢性病兩類，共42種，其中門診特殊病17種、門診慢性病25種，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等常見重大疾病及慢性病。
一、病種分類及具體目錄
1. 門診特殊?。?7種）
| 病種類型 | 具體病種 |
|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 |
| 精神心理疾病 | 重性精神?。ê穹至寻Y、雙相情感障礙等） |
| 兒童疾病 | 兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病 |
| 傳染病及其他 | 耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療 |
2. 門診慢性?。?5種）
| 病種類型 | 具體病種 |
|---|
| 心腦血管疾病 | 冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、腦血管意外后遺癥、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II～I(xiàn)II級(jí) |
| 代謝及內(nèi)分泌疾病 | 糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘 |
| 肝腎及泌尿系統(tǒng)疾病 | 肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生II°～I(xiàn)II°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥 |
| 其他慢性病 | 阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病 |
二、醫(yī)保待遇政策
1. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 門診慢性病 | 門診特殊病 |
|---|
| 職工醫(yī)保 | 報(bào)銷比例80%，單病種限額2500元，年度最高5000元 | 起付線800元，報(bào)銷比例與住院合并計(jì)算，年度限額與住院共用 |
| 居民醫(yī)保 | 報(bào)銷比例50%，單病種限額按病種設(shè)定，年度最高3000元 | 尿毒癥/重性精神病報(bào)銷90%，其他病種起付線1200元、報(bào)銷70% |
2. 起付線與賬戶政策
- 職工醫(yī)保：門診慢性病起付線300元，與住院分別計(jì)算；設(shè)有個(gè)人賬戶，資金可用于購(gòu)藥及門診費(fèi)用。
- 居民醫(yī)保：門診慢性病無(wú)起付線，無(wú)個(gè)人賬戶，費(fèi)用需全額自付后按比例報(bào)銷。
3. 繳費(fèi)與待遇年限
- 職工醫(yī)保：需繳滿男性25年、女性20年，退休后免繳享受終身待遇。
- 居民醫(yī)保：按年繳費(fèi)，不設(shè)年限，斷繳即停保。
三、申報(bào)與就醫(yī)管理
1. 申報(bào)材料與流程
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、身份證、醫(yī)保卡。
- 辦理流程：
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“云南醫(yī)保”小程序提交材料，審核周期5-10個(gè)工作日。
- 線下：每月1-10日到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保窗口或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，需專家評(píng)審（部分病種需遠(yuǎn)程視頻面診）。
2. 就醫(yī)與結(jié)算規(guī)則
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在備案的定點(diǎn)醫(yī)院就診，部分病種支持縣級(jí)醫(yī)院開方、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取藥直接結(jié)算。
- 長(zhǎng)處方政策：穩(wěn)定期患者單次處方量可延長(zhǎng)至3個(gè)月，需家庭醫(yī)生隨訪記錄。
- 異地就醫(yī)：需辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，10種常見病種（如糖尿病、惡性腫瘤）支持跨省直接結(jié)算。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：診斷證明、檢查報(bào)告等需在4個(gè)月有效期內(nèi)，逾期需重新開具。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如尿毒癥透析），其他病種長(zhǎng)期有效。
- 咨詢渠道：普洱市醫(yī)保局電話0879-2122586，可查詢病種目錄、辦理進(jìn)度等。
2025年云南普洱門診慢特病政策覆蓋42種常見重大疾病及慢性病，通過(guò)分類保障、分級(jí)報(bào)銷等措施，為參保人提供精準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支持。參保人需按規(guī)定完成病種認(rèn)定與備案，合理利用線上線下渠道享受醫(yī)保待遇，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。
