連續(xù)參保1年以上且符合特定病種范圍
2025年浙江紹興申請門診特殊待遇（門特）需滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常、病種納入市級統(tǒng)一目錄、提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，并通過醫(yī)保部門審核。申請人需確保參保繳費(fèi)記錄連續(xù)完整，且病種治療方案符合臨床規(guī)范。
（一）參保條件與繳費(fèi)要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)
申請人須為紹興市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且在申請時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。職工醫(yī)保需連續(xù)參保滿12個(gè)月，居民醫(yī)保需在年度內(nèi)完成全額繳費(fèi)。參保年限限制
首次申請門特的參保人，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿6個(gè)月，居民醫(yī)保需在參保年度內(nèi)申請。中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的需補(bǔ)繳后方可重新申請。
（二）病種范圍與醫(yī)學(xué)證明
納入市級統(tǒng)一病種目錄
2025年紹興市門特病種涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等28類（詳見下表）。申請人需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷記錄及檢查報(bào)告。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對比
| 病種分類 | 認(rèn)定條件 | 審核機(jī)構(gòu) | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 透析治療記錄或血肌酐≥442μmol/L（非透析期） | 醫(yī)保定點(diǎn)腎內(nèi)科 | 2年 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告陽性或影像學(xué)確診轉(zhuǎn)移 | 三級醫(yī)院腫瘤科 | 治療周期 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%伴并發(fā)癥 | 內(nèi)分泌?？?/span> | 1年 |
（三）材料提交與審核流程
申請材料清單
基本醫(yī)保參保憑證（電子或紙質(zhì)）
病種相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料（原件及復(fù)印件）
《紹興市門特待遇申請表》（需定點(diǎn)醫(yī)院科室主任簽字）
審核時(shí)限與結(jié)果通知
醫(yī)保部門自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過短信或浙里辦APP推送結(jié)果。未通過者可補(bǔ)充材料后重新申請。
（四）待遇享受與費(fèi)用結(jié)算
起付線與報(bào)銷比例
門特醫(yī)療費(fèi)用年度起付線為1500元，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)90%，居民醫(yī)保為70%-80%。不同病種設(shè)置年度支付限額（如器官移植抗排異治療限額20萬元/年）。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更與續(xù)期
參保人每年可申請一次門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更，待遇有效期滿前30日需提交續(xù)期申請并附最新診斷證明。
申請門特需嚴(yán)格對照病種目錄準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)材料，及時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整。建議通過“浙里辦”APP“醫(yī)保門特待遇申請”模塊在線提交，或至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。確保參保連續(xù)性與材料完整性是通過審核的關(guān)鍵，特殊病種治療期間可同步申請醫(yī)療救助以減輕負(fù)擔(dān)。